Badanie Ogólnolekarskie
Z dentopolis.org - stomatologiczna encyklopedia wydarzeń
choroby wątroby, kamica pęcherzykowa, zaburzenia krzepnięcia, przyjmowanie antybiotyków, zawał serca, choroba wieńcowa
objawy ogólne,temperatura,spadek masy ciała,apatia,jadłowstręt,senność,
dolegliwości ze strony innych układów (nerwowy,pokarmowy,oddechowy,wzrokowy,krwionośny,dokrewny,ruchowy,moczowy),
aktualnie przyjmowane leki,alergie,uczulenia,
przebyte choroby,hospitalizacje,
stosowane metody alternatywne,
Spis treści |
Ostra Białaczka
blade śluzówki, guzowato przerosłe dziąsła, barwy kości słoniowej, nacieki białaczkowe dające dolegliwości bólowe, krwawienia z dziąseł i do miazgi, zmiany wrzodziejąco-martwicze błony śluzowej, naloty grzybicze, fetor ex ore, szybki rozwój próchnicy, trudne do opanowania krwawienia, tworzenie ropni okołozębowych, rozległe zakażenia nawet po rutynowych zabiegach; zabiegi wykonujemy tylko ze wskazań życiowych i w czasie remisji choroby!
Skazy Krwotoczne
punktowate wybroczyny, częste krwawienia, wylewy krwawe na dnie jamy ustnej, rozszerzenie drobnych naczyń wokół ust i na błonie śluzowej policzków (zespół Rendu-Oslera), długotrwałe krwawienia, krwawienia z nosa;
Ospa Wietrzna
wybroczyny na podniebieniu, pęcherzyki na podniebieniu i języku (tu goją się bez powstawania strupa)
Półpasiec
pęcherzyki na połowie podniebienia po zajęciu nerwu szczękowego
Opryszczka
pęcherzyki na podłożu rumieniowym, dziąsła nabrzmiałe i zmienione zapalnie, liczne drobne zmiany z przekrwioną obwódką, pękające i tworzące bolesne owrzodzenia i nadżerki pokryte białawym nalotem (gingivostomatitis et pharyngitis herpetica), język obłożony z widocznymi pęcherzykami na powierzchni
Mononukloza Zakaźna
wykwity na podniebieniu, nieprzejrzyste białe zmiany typowe na migdałkach, wybroczyny na granicy podniebień, może przypominać błonicę, obrzęknięty języczek,
Świnka
obrzęk i zaczerwienie ujścia ślinianki przyusznej, wydobywanie się z niego przejrzystego płynu po uciśnięciu, zaczerwieniona i rozpulchniona błona na wysokości górnych trzonowców, zmniejszone wydzielanie śliny, Ew. obrzęk dna jamy ustnej;
Odra
plamki Koplika (w okresie prodromalnym): plamki martwicze tj. grube ziarenka soli na zaczerwienionej błonie policzka na wysokości trzonowców; powikłaniem może być zgorzelinowe zapalenie błony śluzowej
Różyczka
lekki stan zapalny błony śluz gardła z wysiękiem, plamki Forscheimera na podniebieniu, wysypka na tylnej ścianie gardła, brak bólu gardła
Adenowirus
obrzęk i przekrwienie gardła, rozpulchnione, bez nalotów migdałki, powiększone węzły szyjne
Zapalenie Gardła
gardło zaczerwienione, rozpulchnione, zaczerwienione, pokryte żółtym nalotem migdałki, ropa na tylnej ścianie gardła, może powstać ropień okołomigdałkowy, dający objawy bolesne
Ropowica Dna Jamy Ustnej
obrzęk i zaczerwienienie dna jamy, utrudnione połykanie
Płonica
na początku obłożony, biały język z powiększonymi brodawkami (truskawkowy), potem odsłonięcie brodawek (malinowy), białe naloty na migdałkach, zaczerwienie i obrzęk gardła
Błonica
szarożółtawy nalot na migdałkach, twarde, krwawienie przy próbie oddzielenia; w błonicy toksycznej: brudnoszare, zielone naloty, gnilny, mdły zapach, powiększenie węzłów szyjnych
Angina Plauta-Vincenta
często towarzyszy nasilonym zmianom próchniczym, błoniaste, wrzodziejące zmiany na migdałkach, czop ropny niekiedy penetrujący migdałek, powodując martwicę, zajęcie dziąseł z następowym powstawaniem owrzodzeń i zniszczeniem brodawek międzyzębowych
Kiła Drugorzędowa
grudki lub nadżerki na błonie śluzowej gardła lub krtani, bardzo zakaźna ślina
ból: ćmiący-przekrwienie miazgi,zaostrzenie zapalenia przewlekłego, pulsujący-zapalenie ropne,
słodki/kwaśny-początkowy stan zapalny, ostukiwanie-zmiany w ozębnej, ciepło/zimno-zapalenie ropne,
jeśli ból nasila się przy pochyleniu głowy do przodu,jest pochodzenia zatokowego, ból stawu skroniowo-żuchowego przypomina ból, zawał mięśnia sercowego przypomina ból żuchwy,
ocena stanu uzębienia,brakujących,chorych,przesuniętych,pochylonych zębów,przestrzeni między nimi,obecność nieprawidłowych wypełnień,próchnica,ubytki pochodzenia niepróchnicowego (starcie,abrazja,erozja,urazy),ilość i jakość złogów nazębnych,obecność kieszonek patologicznych i wydzielinę z kieszonek (wysięk krwisty, surowiczy, ropny), ruchomość zębów, stopień obnażenia szyjek i korzeni zęba oraz zgryzu w zwarciu, protruzji i ruchach bocznych żuchwy. Do oceny stanu przyzębia oraz potrzeb leczniczych dobrze jest zastosować grupowy WskaĽnik Periodontologicznych Potrzeb Leczniczych (Community Periodontal Index of Treatment Needs CPITN) opracowany i przedstawiony przez ¦wiatową Organizację Zdrowia (WHO World Health Association). Daje on możliwość nie tylko oceny stanu przyzębia, ale pozwala określić periodontologiczne potrzeby leczenia (TN) w danym określonym przypadku.
1. Głowa a. bóle głowy b. zawroty głowy c. bóle w okolicach zatok d. urazy 2. Oczy a. bóle oczu b. stan zapalny spojówek c. podwójne widzenie d. wzrok – czy używa okularów (jakich) 3. Uszy a. słuch b. bóle uszu lub kości c. wyciek z ucha 4. Nos a. węch b. utrudnione oddychanie przez nos c. krwotoki z nosa d. nieżyt nosa e. urazy 5. Jama ustna a. uzębienie (braki) b. dziąsła (krwawienia) c. język d. zaburzenia smaku e. przykry zapach z ust f. zapalenie gardła g. migdałki 6. Układy: oddechowy i krążenia a. duszność w spoczynku lub po wysiłku (jakim) duszność nocna pozycja w czasie duszności (siedząca, leżąca) objawy towarzyszące – lęk, kaszel, odkrztuszanie plwociny (pienistej, śluzowej, różowej, ciągnącej się, innej), zimne poty, bladość, sinica, ból w klatce piersiowej, oddech świszczący czas trwania, częstość, okoliczności b. kaszel od kiedy częstość, nasilenie po wysiłku fizycznym po zmianie pozycji nocny napadowy suchy / z odkrztuszaniem plwociny plwocina: ilość dobowa jakość (ropna, śluzowa, krwawa, cuchnąca, odpluwana pełnymi ustami, przy zmianie pozycji lub przy szczególnym ułożeniu) krew (świeża, zakrzepła, żyłki krwi) plwocina: rdzawa różowa i pienista, malinowa c. krwotoki płucne wygląd krwi (czerwona, pienista, skrzepła) ilość krwi częstość krwotoków, związek z kaszlem objawy towarzyszące – kłucie w boku, gorączka i in. d. chrypka e. kłucie, bóle w klatce piersiowej w jakiej okolicy klatki piersiowej związane z oddychaniem lub nie przy ruchach kończyn górnych przy kaszlu stałe czy zmienne związek z wysiłkiem / czy ustępuje w spoczynku f. dreszcze, gorączka, poty (nocne) g. bicie (kołatanie) serca w spoczynku, po wysiłku, w stresie pod wpływem alkoholu, nikotyny długość trwania napadu, jego początek i koniec (nagły czy powolny). Bicie serca miarowe, niemiarowe, szybkie h. ból i ucisk w okolicy serca umiejscowienie bólu charakter bólu (kłujący, ściskający, gniotący) czas trwania bólu promieniowanie bólu (do lewej / prawej ręki, do krtani, żuchwy, zębów, pod łopatki, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, do lewej nogi) natężenie bólu (bardzo silne – nie do zniesienia, średnie, słabe) zależność od wysiłku fizycznego, stanu psychicznego, innych czynników (nikotyna, alkohol), występowanie w spoczynku, w nocy ustępowanie bólu po nitroglicerynie, środkach przeciwbólowych (morfina) lub samoistnie (w spoczynku) i. ciśnienie krwi j. obrzęki na kostkach nóg, na kończynach dolnych, w okolicy krzyżowej, na twarzy, na całym ciele. Powiększenie obwodu brzucha k. omdlenia okoliczności czas trwania utrata przytomności zupełna lub częściowa powrót do przytomności samoistny lub po działaniu leczniczym objawy towarzyszące (bladość, sinica, drgawki, przygryzienie języka, oddanie moczu i kału pod siebie, potłuczenie, oddanie czarnego stolca, bóle sercowe) a) Gorączka reumatyczna, reumatyczne uszkodzenie serca b) Wady wrodzone serca zaburzenia rytmu, choroba wieńcowa, przebyty zawał, nadciśnienie, szmery w sercu, udar mózgu g) Cukrzyca - Czy oddaje Pan(i) mocz więcej niż 6 razy dziennie - Czy ma Pan(i) zwiększone pragnienie - Czy odczuwa Pan(i) suchość w jamie ustnej
h) Wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczka lub inne schorzenia wątroby i) Artretyzm lub inne schorzenia układu kostno-stawowego j) Choroba wrzodowa żołądka k) Schorzenia nerek i) Gruźlica m) Czy cierpi Pan(i) na przewlekły kaszel lub odkrztuszanie krwi n) Choroby weneryczne
l. objawy naczynioruchowe cierpnięcie palców rąk i stóp zimne ręce i nogi, „martwe palce” bóle w kończynie dolnej podczas chodzenia, ustępujące po zatrzymaniu nagłe zaczerwienienie skóry twarzy i tułowia uderzenia gorąca do głowy napadowe oddawanie dużych ilości jasnego moczu 7. Układ trawienia a. łaknienie (brak, wilczy apetyt, głód, wstręt do mięsa lub pewnych potraw) b. pragnienie (prawidłowe, zwiększone, zmniejszone) c. utrudnienie połykania pokarmów stałych, płynnych miejsce, w którym chory odczuwa utrudnienie połykania kula histeryczna (globus hystericus) d. odbijanie puste, kwaśne, gorzkie, spożytymi pokarmami, zgniłymi jajami po jedzeniu, niezależnie od jedzenia, po zdenerwowaniu e. zwracanie pokarmów f. zgaga (po jakich pokarmach) g. bóle lokalizacja zależnie czy niezależnie od jedzenia w jakim czasie po jedzeniu, po jakich pokarmach stres lub inne okoliczności charakter i nasilenie bólu (gniecenie, ucisk, ból silny lub słaby) czas trwania bólu ustępowanie bólu (samoistne, po zażyciuNaHCO3 lub innych środków alkalizujących, po wymiotach, po kompresie) promieniowanie bólu pod lewą, prawą łopatkę, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, w dół, do krzyża, do pachwin częstość występowaniu bólu, zależność od pory roku, pory dnia h. nudności (częstość, stopień nasilenia i. wymioty rano, na czczo, po jedzeniu (jakie pokarmy), inne okoliczności wymiociny (ilość, wygląd, fusowate, krwią, pokarmami, cieczą, treścią zalegającą) j. czkawka, wzdęcia k. stolce częstość (normalne, biegunkowe, zaparte ilość (obfite, skąpe) jakość (zbite, papkowate, wolne, płynne, bobkowate, ołówkowate) kolor (ciemnobrązowe, czarne, krwawe, odbarwione, jasnożółte) domieszki (śluz, ropa, krew, robaki, nie strawione resztki) woń (kwaśna, gnilna, cuchnąca, bezwonne) parcie na stolec, bóle, gazy, zatrzymanie gazów, obfite gazy krwawienie z odbytnicy l. żółtaczka (czas trwania, okoliczności) m. dieta 8. Układ moczowo-płciowy a. mocz dobowa ilość częstość oddawania nocne oddawanie moczu sposób oddawania moczu (normalny, z przerwami) zatrzymanie moczu bezwiedne oddawanie moczu wygląd moczu (jasnożółty, wodnisty, krwawy, zabarwiony po lekach, ciemnopiwny, ropny, spieniony) osad (ceglasty – moczany, mleczny – fosforany) b. u kobiet: pierwsza miesiączka ostatnia miesiączka zaburzenia miesiączkowania ciąże i porody (powikłania, poronienia) 9. Układ ruchu a. bóle stawów, mięśni, ścięgien, kości b. upośledzenie ruchów / bolesność 10. Układ nerwowy a. samopoczucie b. pamięć c. nerwowość / podniecenie / apatia d. bezsenność / senność e. lęki 11. Układ endokrynny a. zmiana napięcia nerwowego b. polidypsja / poliuria c. wzmożone łaknienie / brak łaknienia d. zmiany masy ciała 12. Choroby przebyte a. cukrzyca b. nadciśnienie c. krzywica, krztusiec, odra, błonica, płonica d. gruźlica, gorączka reumatyczna, zapalenie gardła, zapalenie płuc e. żółtaczka f. zimnica g. choroba wrzodowa h. choroby układu nerwowego i. kiła, rzeżączka j. zabiegi operacyjne 13. Hospitalizacje 14. Wywiad epidemiologiczny a. żółtaczka i inne choroby zakaźne b. kontakt z osobami chorymi zakaźnie w ciągu ostatnich 4 tygodni 15. Wywiad osobisty a. miejsce zamieszkania b. warunki mieszkaniowe c. zawód / praca d. kawa, alkohol, papierosy e. sen 16. Wywiad genetyczny a. występowanie nowotworów b. występowanie nadciśnienia c. występowanie choroby wrzodowej d. występowanie chorób układu krążenia e. występowanie chorób umysłowych 17. Wywiad rodzinny a. rodzice (czy żyją, na co chorowali, na co zmarli, w jakim wieku) b. rodzeństwo (liczba, czy żyją, na co chorowali, na co zmarli, w jakim wieku) c. dzieci (liczba, czy zdrowe, w jakim wieku)
3. Mowa a. chrypka b. zaburzenia mowy (dyzartia, anartia, afazja, mowa skandowana / wybuchowa, niewyraźna)
4. Zmiana chodu a. z powodu bólu (oszczędzanie) b. z powodu zmian kostnych, stawowych. mięśniowych skrócenie / zniekształcenie kości sztywność / zniekształcenie / rozluźnienie stawu dystrofia mięśniowa / miopatia b. z przyczyn neurogennych i psychogennych (chód połowiczo niedowładny, koszący, móżdżkowy, parkinsonowski, tabetyczny, histeryczny, kaczkowaty, chód w ukłonie przy zapaleniu nerwu kulszowego) 5. Układ ciała w pozycji leżącej (ułożenie wysokie / półleżące, ułożenie płaskie, ortopnoe, opisthotonus, pozycja skulona, kuczna) 6. Wiek, budowa (asteniczna, atletyczna, pykniczna), ciężar ciała (BMI), wzrost, odżywienie (prawidłowe, nadmierne, upośledzone) 7. Skóra a. budowa (elastyczność, grubość, zaniki) b. pocenie c. barwa d. ucieplenie e. ciepłota (nadcieplność, ciepłota obniżona, typy gorączki) f. wykwity skórne, odleżyny, świąd, blizny 8. Sinica (centralna, obwodowa, centralno – obwodowa) 9. Obrzęki (umiejscowienie, twardość, zabarwienie skóry) 10. Włosy (łysienie, hirsutyzm) 11. Ręce, paznokcie 12. Węzły chłonne (powiększenie wielkość, spoistość, ruchomość, powierzchnia, bolesność, chełbotanie, przetoki)
Głowa
1. Czaszka (kształt, wielkość, symetria, mimowolne ruchy, bolesność palpacyjna i opukowa, bolesność punktów wyjścia nerwu trójdzielnego) 2. Twarz 3. Oczy a. wytrzesz (obustronny, jednostronny), wpadnięcie gałki do oczodołu b. powieki (opadnięcie, obrzęki, wywinięcie, podwinięcie) c. zmiany twardówki (niebieskie, żółte) d. zmiany rogówki (blizny, obwódka starcza, żółto-zielono-brunatny pierścień) e. oczopląs f. objawy oczne nadczynności tarczycy (Graefego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga) g. odruch rogówkowy h. podwójne widzenie i. pole widzenia j. źrenice (rozszerzenie, zwężenie, nierówność, sztywność; reakcja na światło pośrednia i bezpośrednia) 4. Nos (kształt, wielkość, symetria, wielkość, drożność, oddychanie skrzydełkowe, krwotok, wyciek) 5. Uszy (symetria, osadzenie, guzki moczanowe w małżowinach, wyciek) 6. Jama ustna a. wargi (bladość, sinica, opryszczka, rozpadliny) b. język (wielkość, ruchomość, wilgotność, kolor, nalot, owrzodzenia) c. błona śluzowa (zabarwienie, naloty, owrzodzenia, plamy) d. podniebienie (rozszczep, wysokie – łukowate podniebienie, nalot) e. uzębienie (braki w uzębieniu, kształt zębów, zabarwienie szkliwa, próchnica) f. dziąsła (zmiany zapalne, krwawienia, owrzodzenia, rąbek ołowiczy) g. choroby przyzębia (odstająca kieszonka, po uciśnięciu wycieka ropa; ząb chwiejny) h. gardło (migdałki – wielkość, zabarwienie, czopy ropne, naloty) 7. Szczękościsk 8. Ślinianki przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe (powiększenie, bolesność)
Szyja
1. Kręgosłup szyjny (ruchomość, zniekształcenie) 2. Tarczyca (wielkość, kształt / symetria, powierzchnia, ruchomość, konsystencja, bolesność, szmer naczyniowy) 3. Żyły szyjne (wypełnienie) 4. Tętnice szyjne (poszerzenia tętniakowate, tętno)
Narządy płciowe
Sutki
Klatka piersiowa – układ oddechowy
1. Kształt (beczkowata, płask, kurza, gruszkowata, szewska) 2. Symetria, wypukłość, kąt żebrowy 3. Oddychanie a. tor oddychania (brzuszny, piersiowy) b. częstość oddechów c. patologiczne typy oddychania (Cheyene’a – Stokesa, Biota) 4. Bolesność uciskowa żeber 5. Drżenie piersiowe 6. Opukiwanie płuc – w pozycji stojącej (siedzącej) a. porównawcze (nadgrzebieniowo, międzyłopatkowo, pod kątem łopatki; okolice nad- i podobojczykowe, I mż – l. śr. ob., IV mż – na zewn. od l. śr. ob., VI mż – l. p. śr.); jeżeli zmiany szczegółowe opukanie okolicy b. topograficzne – granice płuc prawe płuco (l. mostkowa VI, l. śr. ob. VI, l. VIII, l. łop. X, l. przykr. X) lewe płuco (l. śr. ob. IV, l. p. śr. VIII, l. łop. X, l, przykr. XI) b. ruchomość – na zatrzymanym, głębokim wdechu i wydechu (8 cm) 7. Osłuchiwanie w miejscach opukiwania 8. Osłuchiwanie mowy i szeptu
Układ krążenia
1. Okolica przedsercowa a. uderzenie koniuszkowe (widoczne / wyczuwalne, lokalizacja, rozległość, wzmożenie / osłabienie, podwójne) b. mruki, tętnienie w okolicy dużych naczyń c. garb sercowy 2. Opukiwanie a. stłumienie bezwzględne (l. brzeg mostka IV – VI, dolny brzeg IV chrząstki, wypukły łuk od IV chrząstki do V przestrzeni mż między linią przymostkową a śródobojczykową) b. stłumienie względne (0,5 cm na zewn. od prawej l. mostkowej, III mż, 1 cm do wewn. od l. śr. ob.) 3. Osłuchiwanie (tony podstawowe, ich zmiany patologiczne, zjawiska osłuchowe dodatkowe) 4. Tętno (częstość, wypełnienie, napięcie, chybkość, miarowość, symetria na tętnicach jednoimiennych) 5. Osłuchiwanie tętnic 6. Tętno żylne
Jama brzuszna
1. Wysklepienie powłok nad powierzchnię klatki piersiowej 2. Objawy krążenia obocznego 3. Opukiwanie 4. Osłuchiwanie 5. Badanie palpacyjne powierzchowne, napięcie powłok (twardość), bolesność uciskowa 6. Objaw Blumberga, Chełmońskiego, Goldflamma, Jaworskiego, balotowanie nerki
Układ kostno - stawowy
1. Kręgosłup (kształt, ruchomość, bolesność palpacyjna, skrzywienie, garb, usztywnienie) 2. Kończyny (kształt, wielkość, ruchomość czynna i bierna, bolesność przy ucisku)
Orientacyjne badanie neurologiczne
1. Objawy oponowe 2. koordynacja wzrokowo – ruchowa 3. Czucie powierzchowne
SCHEMAT HISTORII CHOROBY
BADANIE PODMIOTOWE
Dane pacjenta
1. Imię i nazwisko 2. Wiek 3. Płeć 4. Wzrost 5. Masa ciała 6. Miejsce zamieszkania
Skargi główne
1. Rodzaj dolegliwości 2. Czas trwania
Rozwinięcie skarg głównych
1. Okoliczności, w jakich wystąpiły dolegliwości a. błąd dietetyczny b. uraz c. wysiłek fizyczny d. „przeziębienie” e. alkohol f. stres 2. Przebieg choroby i ewolucja objawów 3. Wystąpienie w czasie choroby innych dolegliwości 4. Podjęte próby leczenia (i jaki skutek)
Dolegliwości ze strony innych układów
1. Głowa a. bóle głowy b. zawroty głowy c. bóle w okolicach zatok d. urazy 2. Oczy a. bóle oczu b. stan zapalny spojówek c. podwójne widzenie d. wzrok – czy używa okularów (jakich) 3. Uszy a. słuch b. bóle uszu lub kości c. wyciek z ucha 4. Nos a. węch b. utrudnione oddychanie przez nos c. krwotoki z nosa d. nieżyt nosa e. urazy 5. Jama ustna a. uzębienie (braki) b. dziąsła (krwawienia) c. język d. zaburzenia smaku e. przykry zapach z ust f. zapalenie gardła g. migdałki 6. Układy: oddechowy i krążenia a. duszność w spoczynku lub po wysiłku (jakim) duszność nocna pozycja w czasie duszności (siedząca, leżąca) objawy towarzyszące – lęk, kaszel, odkrztuszanie plwociny (pienistej, śluzowej, różowej, ciągnącej się, innej), zimne poty, bladość, sinica, ból w klatce piersiowej, oddech świszczący czas trwania, częstość, okoliczności b. kaszel od kiedy częstość, nasilenie po wysiłku fizycznym po zmianie pozycji nocny napadowy suchy / z odkrztuszaniem plwociny plwocina: ilość dobowa jakość (ropna, śluzowa, krwawa, cuchnąca, odpluwana pełnymi ustami, przy zmianie pozycji lub przy szczególnym ułożeniu) krew (świeża, zakrzepła, żyłki krwi) plwocina: rdzawa różowa i pienista, malinowa c. krwotoki płucne wygląd krwi (czerwona, pienista, skrzepła) ilość krwi częstość krwotoków, związek z kaszlem objawy towarzyszące – kłucie w boku, gorączka i in. d. chrypka e. kłucie, bóle w klatce piersiowej w jakiej okolicy klatki piersiowej związane z oddychaniem lub nie przy ruchach kończyn górnych przy kaszlu stałe czy zmienne związek z wysiłkiem / czy ustępuje w spoczynku f. dreszcze, gorączka, poty (nocne) g. bicie (kołatanie) serca w spoczynku, po wysiłku, w stresie pod wpływem alkoholu, nikotyny długość trwania napadu, jego początek i koniec (nagły czy powolny). Bicie serca miarowe, niemiarowe, szybkie h. ból i ucisk w okolicy serca umiejscowienie bólu charakter bólu (kłujący, ściskający, gniotący) czas trwania bólu promieniowanie bólu (do lewej / prawej ręki, do krtani, żuchwy, zębów, pod łopatki, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, do lewej nogi) natężenie bólu (bardzo silne – nie do zniesienia, średnie, słabe) zależność od wysiłku fizycznego, stanu psychicznego, innych czynników (nikotyna, alkohol), występowanie w spoczynku, w nocy ustępowanie bólu po nitroglicerynie, środkach przeciwbólowych (morfina) lub samoistnie (w spoczynku) i. ciśnienie krwi j. obrzęki na kostkach nóg, na kończynach dolnych, w okolicy krzyżowej, na twarzy, na całym ciele. Powiększenie obwodu brzucha k. omdlenia okoliczności czas trwania utrata przytomności zupełna lub częściowa powrót do przytomności samoistny lub po działaniu leczniczym objawy towarzyszące (bladość, sinica, drgawki, przygryzienie języka, oddanie moczu i kału pod siebie, potłuczenie, oddanie czarnego stolca, bóle sercowe) l. objawy naczynioruchowe cierpnięcie palców rąk i stóp zimne ręce i nogi, „martwe palce” bóle w kończynie dolnej podczas chodzenia, ustępujące po zatrzymaniu nagłe zaczerwienienie skóry twarzy i tułowia uderzenia gorąca do głowy napadowe oddawanie dużych ilości jasnego moczu 7. Układ trawienia a. łaknienie (brak, wilczy apetyt, głód, wstręt do mięsa lub pewnych potraw) b. pragnienie (prawidłowe, zwiększone, zmniejszone) c. utrudnienie połykania pokarmów stałych, płynnych miejsce, w którym chory odczuwa utrudnienie połykania kula histeryczna (globus hystericus) d. odbijanie puste, kwaśne, gorzkie, spożytymi pokarmami, zgniłymi jajami po jedzeniu, niezależnie od jedzenia, po zdenerwowaniu e. zwracanie pokarmów f. zgaga (po jakich pokarmach) g. bóle lokalizacja zależnie czy niezależnie od jedzenia w jakim czasie po jedzeniu, po jakich pokarmach stres lub inne okoliczności charakter i nasilenie bólu (gniecenie, ucisk, ból silny lub słaby) czas trwania bólu ustępowanie bólu (samoistne, po zażyciuNaHCO3 lub innych środków alkalizujących, po wymiotach, po kompresie) promieniowanie bólu pod lewą, prawą łopatkę, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, w dół, do krzyża, do pachwin częstość występowaniu bólu, zależność od pory roku, pory dnia h. nudności (częstość, stopień nasilenia i. wymioty rano, na czczo, po jedzeniu (jakie pokarmy), inne okoliczności wymiociny (ilość, wygląd, fusowate, krwią, pokarmami, cieczą, treścią zalegającą) j. czkawka, wzdęcia k. stolce częstość (normalne, biegunkowe, zaparte ilość (obfite, skąpe) jakość (zbite, papkowate, wolne, płynne, bobkowate, ołówkowate) kolor (ciemnobrązowe, czarne, krwawe, odbarwione, jasnożółte) domieszki (śluz, ropa, krew, robaki, nie strawione resztki) woń (kwaśna, gnilna, cuchnąca, bezwonne) parcie na stolec, bóle, gazy, zatrzymanie gazów, obfite gazy krwawienie z odbytnicy l. żółtaczka (czas trwania, okoliczności) m. dieta 8. Układ moczowo-płciowy a. mocz dobowa ilość częstość oddawania nocne oddawanie moczu sposób oddawania moczu (normalny, z przerwami) zatrzymanie moczu bezwiedne oddawanie moczu wygląd moczu (jasnożółty, wodnisty, krwawy, zabarwiony po lekach, ciemnopiwny, ropny, spieniony) osad (ceglasty – moczany, mleczny – fosforany) b. u kobiet: pierwsza miesiączka ostatnia miesiączka zaburzenia miesiączkowania ciąże i porody (powikłania, poronienia) 9. Układ ruchu a. bóle stawów, mięśni, ścięgien, kości b. upośledzenie ruchów / bolesność 10. Układ nerwowy a. samopoczucie b. pamięć c. nerwowość / podniecenie / apatia d. bezsenność / senność e. lęki 11. Układ endokrynny a. zmiana napięcia nerwowego b. polidypsja / poliuria c. wzmożone łaknienie / brak łaknienia d. zmiany masy ciała 12. Choroby przebyte a. cukrzyca b. nadciśnienie c. krzywica, krztusiec, odra, błonica, płonica d. gruźlica, gorączka reumatyczna, zapalenie gardła, zapalenie płuc e. żółtaczka f. zimnica g. choroba wrzodowa h. choroby układu nerwowego i. kiła, rzeżączka j. zabiegi operacyjne 13. Hospitalizacje 14. Wywiad epidemiologiczny a. żółtaczka i inne choroby zakaźne b. kontakt z osobami chorymi zakaźnie w ciągu ostatnich 4 tygodni 15. Wywiad osobisty a. miejsce zamieszkania b. warunki mieszkaniowe c. zawód / praca d. kawa, alkohol, papierosy e. sen 16. Wywiad genetyczny a. występowanie nowotworów b. występowanie nadciśnienia c. występowanie choroby wrzodowej d. występowanie chorób układu krążenia e. występowanie chorób umysłowych 17. Wywiad rodzinny a. rodzice (czy żyją, na co chorowali, na co zmarli, w jakim wieku) b. rodzeństwo (liczba, czy żyją, na co chorowali, na co zmarli, w jakim wieku) c. dzieci (liczba, czy zdrowe, w jakim wieku)
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Wygląd ogólny
1. Stan przytomności (przytomny, omdlenie, somnolencja / letarg / narkolepsja, stupor, stan pomroczny, delirium, sopor, coma) 2. Stan psychiczny (nerwice / fobie, omamy, urojenia, natręctwa, depresja, euforia, zaburzenia pamięci, zaburzenia uczuciowe) 3. Mowa a. chrypka b. zaburzenia mowy (dyzartia, anartia, afazja, mowa skandowana / wybuchowa, niewyraźna) 4. Zmiana chodu a. z powodu bólu (oszczędzanie) b. z powodu zmian kostnych, stawowych. mięśniowych skrócenie / zniekształcenie kości sztywność / zniekształcenie / rozluźnienie stawu dystrofia mięśniowa / miopatia b. z przyczyn neurogennych i psychogennych (chód połowiczo niedowładny, koszący, móżdżkowy, parkinsonowski, tabetyczny, histeryczny, kaczkowaty, chód w ukłonie przy zapaleniu nerwu kulszowego) 5. Układ ciała w pozycji leżącej (ułożenie wysokie / półleżące, ułożenie płaskie, ortopnoe, opisthotonus, pozycja skulona, kuczna) 6. Wiek, budowa (asteniczna, atletyczna, pykniczna), ciężar ciała (BMI), wzrost, odżywienie (prawidłowe, nadmierne, upośledzone) 7. Skóra a. budowa (elastyczność, grubość, zaniki) b. pocenie c. barwa d. ucieplenie e. ciepłota (nadcieplność, ciepłota obniżona, typy gorączki) f. wykwity skórne, odleżyny, świąd, blizny 8. Sinica (centralna, obwodowa, centralno – obwodowa) 9. Obrzęki (umiejscowienie, twardość, zabarwienie skóry) 10. Włosy (łysienie, hirsutyzm) 11. Ręce, paznokcie 12. Węzły chłonne (powiększenie wielkość, spoistość, ruchomość, powierzchnia, bolesność, chełbotanie, przetoki)
Głowa
1. Czaszka (kształt, wielkość, symetria, mimowolne ruchy, bolesność palpacyjna i opukowa, bolesność punktów wyjścia nerwu trójdzielnego) 2. Twarz 3. Oczy a. wytrzesz (obustronny, jednostronny), wpadnięcie gałki do oczodołu b. powieki (opadnięcie, obrzęki, wywinięcie, podwinięcie) c. zmiany twardówki (niebieskie, żółte) d. zmiany rogówki (blizny, obwódka starcza, żółto-zielono-brunatny pierścień) e. oczopląs f. objawy oczne nadczynności tarczycy (Graefego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga) g. odruch rogówkowy h. podwójne widzenie i. pole widzenia j. źrenice (rozszerzenie, zwężenie, nierówność, sztywność; reakcja na światło pośrednia i bezpośrednia) 4. Nos (kształt, wielkość, symetria, wielkość, drożność, oddychanie skrzydełkowe, krwotok, wyciek) 5. Uszy (symetria, osadzenie, guzki moczanowe w małżowinach, wyciek) 6. Jama ustna a. wargi (bladość, sinica, opryszczka, rozpadliny) b. język (wielkość, ruchomość, wilgotność, kolor, nalot, owrzodzenia) c. błona śluzowa (zabarwienie, naloty, owrzodzenia, plamy) d. podniebienie (rozszczep, wysokie – łukowate podniebienie, nalot) e. uzębienie (braki w uzębieniu, kształt zębów, zabarwienie szkliwa, próchnica) f. dziąsła (zmiany zapalne, krwawienia, owrzodzenia, rąbek ołowiczy) g. choroby przyzębia (odstająca kieszonka, po uciśnięciu wycieka ropa; ząb chwiejny) h. gardło (migdałki – wielkość, zabarwienie, czopy ropne, naloty) 7. Szczękościsk 8. Ślinianki przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe (powiększenie, bolesność)
Szyja
1. Kręgosłup szyjny (ruchomość, zniekształcenie) 2. Tarczyca (wielkość, kształt / symetria, powierzchnia, ruchomość, konsystencja, bolesność, szmer naczyniowy) 3. Żyły szyjne (wypełnienie) 4. Tętnice szyjne (poszerzenia tętniakowate, tętno)
Narządy płciowe
Sutki
Klatka piersiowa – układ oddechowy
1. Kształt (beczkowata, płask, kurza, gruszkowata, szewska) 2. Symetria, wypukłość, kąt żebrowy 3. Oddychanie a. tor oddychania (brzuszny, piersiowy) b. częstość oddechów c. patologiczne typy oddychania (Cheyene’a – Stokesa, Biota) 4. Bolesność uciskowa żeber 5. Drżenie piersiowe 6. Opukiwanie płuc – w pozycji stojącej (siedzącej) a. porównawcze (nadgrzebieniowo, międzyłopatkowo, pod kątem łopatki; okolice nad- i podobojczykowe, I mż – l. śr. ob., IV mż – na zewn. od l. śr. ob., VI mż – l. p. śr.); jeżeli zmiany szczegółowe opukanie okolicy b. topograficzne – granice płuc prawe płuco (l. mostkowa VI, l. śr. ob. VI, l. VIII, l. łop. X, l. przykr. X) lewe płuco (l. śr. ob. IV, l. p. śr. VIII, l. łop. X, l, przykr. XI) b. ruchomość – na zatrzymanym, głębokim wdechu i wydechu (8 cm) 7. Osłuchiwanie w miejscach opukiwania 8. Osłuchiwanie mowy i szeptu
Układ krążenia
1. Okolica przedsercowa a. uderzenie koniuszkowe (widoczne / wyczuwalne, lokalizacja, rozległość, wzmożenie / osłabienie, podwójne) b. mruki, tętnienie w okolicy dużych naczyń c. garb sercowy 2. Opukiwanie a. stłumienie bezwzględne (l. brzeg mostka IV – VI, dolny brzeg IV chrząstki, wypukły łuk od IV chrząstki do V przestrzeni mż między linią przymostkową a śródobojczykową) b. stłumienie względne (0,5 cm na zewn. od prawej l. mostkowej, III mż, 1 cm do wewn. od l. śr. ob.) 3. Osłuchiwanie (tony podstawowe, ich zmiany patologiczne, zjawiska osłuchowe dodatkowe) 4. Tętno (częstość, wypełnienie, napięcie, chybkość, miarowość, symetria na tętnicach jednoimiennych) 5. Osłuchiwanie tętnic 6. Tętno żylne
Jama brzuszna
1. Wysklepienie powłok nad powierzchnię klatki piersiowej 2. Objawy krążenia obocznego 3. Opukiwanie 4. Osłuchiwanie 5. Badanie palpacyjne powierzchowne, napięcie powłok (twardość), bolesność uciskowa 6. Objaw Blumberga, Chełmońskiego, Goldflamma, Jaworskiego, balotowanie nerki
Układ kostno - stawowy
1. Kręgosłup (kształt, ruchomość, bolesność palpacyjna, skrzywienie, garb, usztywnienie) 2. Kończyny (kształt, wielkość, ruchomość czynna i bierna, bolesność przy ucisku)
Orientacyjne badanie neurologiczne
1. Objawy oponowe 2. koordynacja wzrokowo – ruchowa 3. Czucie powierzchowne
