Ciąża

Z dentopolis.org - stomatologiczna encyklopedia wydarzeń

reklama

• zmiana składu, lepkości, pH śliny,
• zmiany hormonalne->przerost dziąseł->pogłębienie kieszonek->fermentacja pokarmu,przejściowa zwiększona ruchomość zębów,
• częste spożywanie pokarmów,zaniedbanie higieny,zakażanie dziecka własną florą bakteryjną,
• guz ciążowy,

Objętość wyrzutowa serca i objętość krwi krążącej zwiększają się o ok. 40%, rośnie liczba elementów morfotycznych krwi, ale na skutek wzrostu objętości osocza wartość hematokrytu maleje. Zmniejszeniu ulega stężenie białek osocza. Krzepliwość krwi wzrasta, powodując zwiększone ryzyko powstawania zakrzepów, np. przy zabiegach inwazyjnych. Ciśnienie żylne w górnej połowie ciała nie zmienia się, natomiast w żyle głównej dolnej wzrasta 3x. Powiększająca się macica podczas drugiego i trzeciego trymestru może uciskać żyłę główną dolną i aortę, jeżeli podczas leczenia stomatologicznego pacjentka jest ułożona na fotelu w pozycji leżącej może też zmniejszyć się dopływ krwi do serca, doprowadzając do wystąpienia tzw. zespołu żyły głównej dolnej z obniżeniem przepływu krwi przez łożysko. Zespół ten charakteryzuje gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie akcji serca, bladość oraz osłabienie prowadzące do utraty przytomności. Można temu zapobiec, układając pacjentkę na fotelu stomatologicznym podczas leczenia na lewym boku lub unosząc prawe biodro o ok. 10-12 cm za pomocą podłożonego wałka. Uniesienie przepony przez powiększającą się macicę zmniejsza rezerwę płucną, należy więc unikać nagłych przypadków bezdechu czy hipowentylacji ze względu na możliwość niedotlenienia rozwijającego się płodu. Żołądek oraz jelita są przesuwane przez ciężarną macicę bocznie i ku górze. Zaburza to działanie zwieraczy żołądka, powodując cofanie się treści pokarmowej do przełyku, a nawet jamy ustnej. Wyniki wielu badań potwierdzają wpływ refluksu na poziom pH śliny i pośrednio na przebieg próchnicy zębów. Gruczoły ślinowe i błona śluzowa żołądka zwiększają wydzielanie, błony śluzowe zaś, w tym jamy ustnej, ulegają obrzękowi. U kobiet w okresie ciąży może się pojawić ruchomość zębów, ale nie wymaga ona leczenia i zanika po porodzie. Zwiększenie przepływu krwi przez nerki i stopnia filtracji nerkowej może zmuszać do podwyższenia dawki stosowanych leków, które są wydalane przez nerki, w celu osiągnięcia ich poziomu terapeutycznego.

Zmiany zapalne dziąseł obserwuje się w 2. lub 3. miesiącu ciąży; utrzymują się one lub zaostrzają podczas drugiego trymestru, a zmniejszają w ostatnim miesiącu i cofają po porodzie. Obejmują przede wszystkim dziąsła w okolicy zębów siecznych i kłów, ale mogą mieć też charakter uogólniony i prowadzić do powstawania kieszonek rzekomych, z minimalnymi zmianami poziomu przyczepu i zwiększonym wysiękiem. Zmiany te występują w postaci obrzęku i zaczerwienienia dziąseł, skłonności do krwawienia podczas dotyku oraz przy szczotkowaniu zębów. Przebiegają bez zaniku struktury kostnej. Cechy gingivitis związanego z ciążą są podobne do gingivitis wywołanego działaniem płytki nazębnej oprócz tendencji do rozwoju objawów zapalenia dziąseł, przy czym podczas ciąży płytka występuje w relatywnie małej ilości. Zmiany flory bakteryjnej w kieszonkach dziąsłowych w drugim trymestrze ciąży spowodowały wzrost liczby Prevotella intermedia. Wyniki badań sugerują, że zmiany dziąsłowe podczas ciąży są połączeniem zmian fizjologicznych i zwiększonej reakcji dziąseł na gromadzenie płytki nazębnej. Obserwacje wielu badań klinicznych potwierdzają, że gingivitis w ciąży może mieć gorszy przebieg bez leczenia ukierunkowanego na redukcję płytki. Wynika stąd konieczność zapewnienia stałej opieki stomatologicznej pacjentkom ciężarnym.

Zagrożenia

czynniki uszkadzające płód: urazy mechaniczne, problemy okołoporodowe (uszkodzenie stawów skroniowo-żuchwowych, ośrodków wzrostu, nerwu twarzowego), substancje teratogenne (alkohol, nikotyna), metale ciężkie (ołów, rtęć), lekarstwa (talidomid, sulfonamidy), promieniowanie rentgenowskie, jonizujące, ultrafioletowe,

Leczenie Kobiety Ciężarnej

Stomatologiczne przeprowadzenie pacjentki przez okres ciąży powinno się rozpoczynać na samym początku i polegać na usunięciu kamienia nazębnego /skaling/, osadu /piaskowanie/ oraz instruktażu higieny jamy ustnej, jak również przestrzeganiu zasad prawidłowej diety z uwzględnieniem witamin. W razie potrzeby powinno być prowadzone leczenie periodontologiczne, a ból i infekcję należy leczyć natychmiast, ponieważ ryzyko wynikające z odroczenia leczenia jest większe niż spowodowane samym leczeniem. Uogólniona infekcja i podwyższona temperatura są bowiem czynnikami, które mogą wywoływać przedwczesne skurcze macicy. Zapalenie przyzębia może być traktowane jako potencjalny czynnik ryzyka występowania porodu przedwczesnego oraz niskiej wagi urodzeniowej noworodków. Mechanizm tego procesu nie jest do końca wyjaśniony. Zwraca się uwagę na wysiew bakterii i (lub) ich toksyn do krwi z przyzębia objętego chorobą, zaburzenia hormonalne oraz wywołane infekcją zaburzenia w produkcji cytokin działających miejscowo. Rozwija się on w pierwszym trymestrze ciąży bądź później, ale po porodzie na ogół ulega zanikowi (1, 11, 12). W razie konieczności można go usunąć chirurgicznie, np. w przypadku występowania trudności w przyjmowaniu i żuciu pokarmów (1, 12). Powstaje

na skutek wzmożonej odpowiedzi zapalnej na podrażnienie, może krwawić pod wpływem dotyku. Częściej jest spotykany w szczęce w postaci egzofi-tycznej, bezbolesnej grzybopodobnej wyniosłości wyrastającej z brzegu dziąsła lub z brodawki zębowej (11). Zmiany obserwowane w jamie ustnej są wywołane licznymi czynnikami, takimi jak: wahania poziomu hormonów, flory bakteryjnej, metabolizmu komórkowego i odpowiedzi immunologicznej. Na skutek dużego wzrostu stężenia estrogenów i progesteronu we krwi w okresie ciąży dochodzi do wzrostu przepuszczalności naczyń, czego efektem jest obrzęk dziąsłowy i zwiększony przepływ płynu dziąsłowego. Wzrost poziomu progesteronu stymuluje produkcję prostaglandyn, powodując zmiany prozapalne. Zmiany hormonalne mogą też zmniejszać keratynizację nabłonka dziąsłowego, zwiększać zawartość glikogenu w nabłonku, wskutek czego maleje czynnościowa bariera nabłonkowa. Progesteron, zmniejszając proliferację fibroblastów, zmienia homeostazę tkankową (12). Zmiany immunologiczne, które towarzyszą hormonalnym, polegają na zmienionej odpowiedzi limofocytarnej, zmniejszonej produkcji przeciwciał, zmniejszonej chemotaksji i fagocytozie. W pierwszym trymestrze ciąży, a więc w okresie organogenezy, leczenia chirurgicznego w przypadkach niena-glących należy unikać (9, 10, 12) -wg Bohdanowicza do 3. miesiąca ciąży zabieg usunięcia zęba może być powodem poronienia, szczególnie w przypadku poronień nawykowych (1), natomiast w III trymestrze wiąże się z odczuwanym przez pacjentki uczuciem dyskomfortu. Należy pamiętać o tym, że istnieje ścisły związek między higieną jamy ustnej a stanem zdrowia całego organizmu. Zapalenia przyzębia mogą mieć konsekwencje daleko wykraczające poza tkanki jamy ustnej. Każdy przewlekły proces patologiczny może być źródłem oddziaływania bakteryjnego, toksycznego, alergicznego bądź nerwowego na organizm (5). Może zatem dojść do zagrożenia układu matka -łożysko - płód, dlatego też likwidacja potencjalnych ognisk zakażenia w jamie ustnej u pacjentek ciężarnych powinna być przeprowadzona w okresie od 4. do 6. miesiąca ciąży o prawidłowym przebiegu. Toksyny i antygeny bakteryjne, głównie paciorkowcowe, przenikając z ogniska zębowego, mogą się przyczyniać do wystąpienia zmian w różnych narządach, również poronień i porodów przedwczesnych oraz intoksykacji płodu, stanów zapalnych narządu rodnego w połogu, a także mieć wpływ na zwiększoną zachorowalność noworodków (14).

Leczenie stomatologiczne kobiet w ciąży

Podczas leczenia stomatologicznego pacjentek ciężarnych znieczulenia miejscowe, np. lidokainą, są środkami z wyboru, ponieważ większość środków do znieczulenia ogólnego przechodzi przez barierę łożyskową. Statystycznie stwierdzono jednak, że przy znieczuleniu miejscowym wzrasta ryzyko porodu przedwczesnego bądź -we wczesnej ciąży — ryzyko poronienia, ale ten wzrost jest stosunkowo nieznaczny (9). Ponieważ ból i stres może również wywołać przedwczesne skurcze macicy z podobnymi konsekwencjami, to leczenie w znieczuleniu miejscowym jest korzystniejsze niż rezygnacja z niego (9). Leczenie farmakologiczne u pacjentek ciężarnych powinno być prowadzone bardzo ostrożnie. Stosowanie leków wymaga wiedzy o ich bezpieczeństwie oraz względnym ryzyku dla płodu. Znaczenie ma rodzaj leku, jego dawka, czas stosowania i okres ciąży. W stomatologii stosuje się głównie antybiotyki, analgetyki, anestetyki. Amerykański Departament Kontroli Żywności i Leków (FDA) opracował system klasyfikacji leków ze względu na stopień zagrożenia dla płodu (tabela I) (3, 9, 12). Leki zaliczone do kategorii A i B są lekami z wyboru stosowanymi podczas farmakoterapii pacjentek ciężarnych, większość leków zaliczono do kategorii C, kategoria D obejmuje leki stosowane w stanach zagrożenia życia pacjentki, do kategorii X zaś zaliczono leki, które są przeciwwskazane nie tylko dla ciężarnych, ale również i kobiet, które mogą zajść w ciążę. Penicyliny i cefalosporyny zaliczane do grupy B są uważane za antybiotyki bezpieczne w okresie ciąży. Erytromycyna może u niektórych pacjentek działać hepatotoksycznie (9, 12). W okresie karmienia piersią najlepiej sprawdzają się cefalosporyny, gdyż tylko w niewielkim stopniu przenikają do mleka matki (9). Zaliczane do grupy D tetracykliny są przeciwwskazane, ponieważ powodują zółtawobrązowe przebarwienia zębów oraz hamują rozwój kości u płodu (9, 12). Aminoglikozydy (streptomycyna, gentamycyna, wankomycyna) wywierają działanie nefro- i oto toksyczne, a ich stosowanie jest przeciwwskazane również w pediatrii. Chloramfenikol podany pacjentkom w ciąży powoduje u przyszłego noworodka tzw. gray-baby-syndrom, czyli zespół dziecka szarego, który cechuje sinica, wymioty, hipotermia oraz zaburzenia w krążeniu mogące doprowadzić do śmierci Stosowanie metronidazolu jest kontrowersyjne (2, 12), może on bowiem powodować wady wargi, podniebienia i szczęki, nie wyklucza się także możliwości jego działania rakotwórczego (9). Ibuprofcn, indometacyna i aspiryna nie są zalecane w ciąży. Ibuprofen z kategorii B przechodzi do kategorii D, jeżeli jest przyjmowany w III trymestrze. 7J leków przeciwbólowych obecnie środkiem z wyboru jest paracetamol, który nie jest sklasyfikowany przez FDA (3, 9, 10). Stosuje się dawkę dzienną do 3 g, ponieważ powyżej tej granicy lek działa nefrotoksycznie (9, 10). Przy zastosowaniu typowych środków ostrożności (fartuchy ochronne) w obchodzeniu się z promieniowaniem joni-

żującym u kobiet w ciąż}' można przeprowadzić konieczną diagnostykę radiologiczną (9, 12). Podczas wykonywania zdjęć stomatologicznych dawki docierające do macicy mieszczą się w zakresie odbiegającym od przyjętych za szkodliwe dla płodu, a za takie uchodzą dawki od 5 radów, a zdaniem niektórych nawet dopiero od 10 radów. Należy pamiętać, że dawka osiągająca macicę jest tym mniejsza, im bardziej od niej oddalony ^jiarząd ulega napromienieniu (9). Dla pacjentek decyzja o podjęciu leczenia stomatologicznego stanowi sytuację trudną. Konflikt motywacyjny między koniecznością podjęcia leczenia a unikaniem go występuje w różnym stopniu w zależności od stosunku pacjentki do działań podejmowanych przez stomatologa (7). W tej sytuacji rozmowa z pacjentką, wzbudzenie jej zaufania oraz wyjaśnienie wątpliwości dotyczących planowanego procesu terapeutycznego wpływają na obniżenie, a nawet zniesienie lęku przed zabiegiem. Strach bowiem powoduje wzrost wydzielania endogennej adrenaliny oraz podstawowej przemiany materii, zwiększając zapotrzebowanie na tlen i wzmaga oporność na znieczulenie. U takich chorych środki miejscowo znieczulające nie działają, a każdy dotyk jest odczuwany jako ból (1). Poziom odczuwanego bólu zależ}' także od stresu, na jaki pacjent jest narażony.

Dlatego też przyjmując pacjentów, a szczególnie kobiety ciężarne, należy zwrócić uwagę na aspekt psychologiczny wizyty, ogromnie ważny element w relacji pacjent - lekarz. W świadomości społecznej istnieje utrwalony obraz wizyty w gabinecie stomatologicznym, którego nieodłącznymi elementami są strach i ból. Zmiana tego wizerunku zależy od stomatologa i jego indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. Wnioski 1. Podjęcie leczenia stomatologicznego u pacjentek w okresie ciąży wymaga przeprowadzenia ukierunkowanego badania podmiotowego i przedmiotowego. 2. Terapia farmakologiczna wymaga wiedzy o bezpieczeństwie leków i ich względnym działaniu na płód. 3. Kobiety w ciąży należ}' objąć planowaną opieką stomatologiczną ze szczególnym uwzględnieniem zabiegów higienicznych. 4. Postępowanie stomatologiczne powinno być ukierunkowane na zwalczanie lęku, który ma wpływ na psychikę pacjentki oraz pośrednio na płód. 5. W przypadkach wątpliwych istnieje konieczność konsultacji ginekologicznej przed podjęciem leczenia stomatologicznego u pacjentek w ciąż}

Naukowcy z Nowojorskiego Uniwersytetu wykazali, że pewien rodzaj bakterii jamy ustnej może być powiązany z porodem przedwczesnym i niską masą urodzenio-wą. Wcześniej donoszono, że rozwój zapalenia dzią- seł może być czynnikiem zwiększającym ryzyko porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej. Obecnie wykazano również, że bakteria stale występująca w płytce nazębnej również może być przyczyną. Badacze oceniali poziom bakterii w ślinie 297 kobiet w trzecim trymestrze ciąży. Stwierdzono, że wysoki poziom bakterii Actinomy-ces naeslundii Genospe-cies2 (A. naeslundii gsp2) w ślinie jest zwią z niską masą urodzeni I porodem przedwczesr podczas gdy wysoki poj bakterii Lactobacillus c (L casei) podczas ciąży p tywnie wpływa na masę i dzeniową noworodka.

Ciąża od wczesnych tygodni trwania wywołuje zmiany fizjologiczne w orga¬nizmie kobiety. Objętość wyrzutowa serca i objętość krwi krążącej zwięk¬szają się o ok. 40%, rośnie liczba ele¬mentów morfotycznych krwi, ale na skutek wzrostu objętości osocza war¬tość hematokrytu maleje. Zmniejsze¬niu ulega stężenie białek osocza. Krze¬pliwość krwi wzrasta, powodując zwiększone ryzyko powstawania za¬krzepów, np. przy zabiegach inwazyj¬nych. Ciśnienie żylne w górnej połowic ciała nie zmienia się, natomiast w żyle głównej dolnej wzrasta ok. trzykrotnie w porównaniu z wartością sprzed ciąży. Powiększająca się macica podczas drugiego i trzeciego trymestru może uciskać żyłę główną dolną i aortę, jeżeli podczas leczenia stomatologicznego pacjentka jest ułożona na fotelu w po¬zycji na wznak; może też zmniejszyć dopływ krwi do serca, doprowadzając do wystąpienia tzw. zespołu żyły głów¬nej dolnej z obniżeniem przepływu krwi przez łożysko. Zespół ten charakteryzuje gwałtow¬ny spadek ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie akcji serca, bladość oraz osłabienie prowadzące do utraty przytomności (9, 12).

Można temu zapobiec, układając pacjentkę na fotelu stomatologicznym podczas leczenia na lewym boku lub unosząc prawe biodro o ok. 10-12 cm za pomocą podłożonego wałka. Unie¬sienie przepony przez powiększającą się macicę zmniejsza rezerwę płucną, należy więc unikać nagłych przypad¬ków bezdechu czy hipowentylacji ze względu na możliwość niedotlenienia rozwijającego się płodu (9, 12). Żołądek oraz jelita są przesuwane przez ciężarną macicę bocznie i ku górze. Zaburza to działanie zwieraczy żołądka, powodując cofanie się treści pokarmowej do przełyku, a nawet jamy ustnej (9, 15). Wyniki wielu badań potwierdzają wpływ refluksu na poziom pH śliny i pośrednio na przebieg próchnicy zę¬bów (15). Gruczoły ślinowe i błona śluzowa żołądka zwiększają wydziela¬nie, błony śluzowe zaś, w tym jamy ustnej, ulegają obrzękowi (9). U kobiet w okresie ciąży może się pojawić ru¬chomość zębów, ale nie wymaga ona leczenia i zanika po porodzie. Zwięk¬szenie przepływu krwi przez nerki i stopnia filtracji nerkowej może zmu¬szać do podwyższenia dawki stosowa¬nych leków, które są wydalane przez nerki, w celu osiągnięcia ich poziomu terapeutycznego (9, 12). Zmiany w jamie ustnej kobiet ciężarnych Zmiany zapalne dziąseł obserwuje się w 2. lub 3. miesiącu ciąży; utrzy¬mują się one lub zaostrzają podczas drugiego trymestru, a zmniejszają w ostatnim miesiącu i cofają po porodzie (8, 11, 12). Obejmują przede wszyst¬kim dziąsła w okolicy zębów siecznych i kłów, ale mogą mieć też charakter uogólniony i prowadzić do powstawania kieszonek rzekomych, z minimalnymi zmianami poziomu przyczepu i zwięk¬szonym wysiękiem. Zmiany te występują w postaci obrzęku i zaczerwienienia dziąseł, skłonności do krwawienia podczas dotyku oraz przy szczotkowaniu zę¬bów. Przebiegają bez zaniku struktury kostnej (11, 12). Cechy gingivitis zwią¬zanego z ciążą są podobne do gingwitis wywołanego działaniem płytki nazęb-nej oprócz tendencji do rozwoju obja¬wów zapalenia dziąseł, przy czym pod¬czas ciąży płytka występuje w relatywnie małej ilości (11). Zmiany flory bakteryjnej w kieszon¬kach dziąsłowych w drugim trymestrze ciąży spowodowały wzrost liczby Prevo-tella intermedia. Wyniki badań sugeru¬ją, że zmiany dziąsłowe podczas ciąży są połączeniem zmian fizjologicznych i zwiększonej reakcji dziąseł na groma¬dzenie płytki nazębnej (12). Obserwacje wielu badań klinicznych potwierdzają, że gingwitis w ciąży może mieć gorszy przebieg bez leczenia ukie¬runkowanego na redukcję płytki. Wyni¬ka stąd konieczność zapewnienia stałej opieki stomatologicznej pacjentkom ciężarnym. Zapobiegawcza terapia pe-riodontalna powinna się rozpoczynać już we wczesnej ciąży i polegać na usu¬nięciu płytki, kamienia oraz instruktażu higieny jamy ustnej, jak również prze¬strzeganiu zasad prawidłowej diety z uwzględnieniem witamin. W razie po¬trzeby powinno być prowadzone lecze¬nie periodontologiczne, a ból i infekcję należy leczyć natychmiast, ponieważ ryzyko wynikające z odroczenia leczenia jest większe niż spowodowane samym leczeniem (12). Uogólniona infekcja i podwyższona temperatura są bowiem czynnikami, które mogą wywoływać przedwczesne skurcze macicy. Zapalenie przyzębia może być trak¬towane jako potencjalny czynnik ryzyka występowania porodu przedwczesnego oraz niskiej wagi urodzeniowej nowo¬rodków (2, 4, 5, 13). Mechanizm tego procesu nie jest do końca wyjaśniony. Zwraca się uwagę na wysiew bakterii i (lub) ich toksyn do krwi z przyzębia objętego chorobą, zaburzenia hormo¬nalne oraz wywołane infekcją zaburze¬nia w produkcji cytokin działających miejscowo (2). U pacjentek ciężarnych może dojść do rozwoju ziarniniaka ropotwórczego, nazywanego inaczej ziarniniakiem cią-żowym lub chorobą Crocker-Hartzella (11). Rozwija się on w pierwszym try¬mestrze ciąży bądź później, ale po po¬rodzie na ogół ulega zanikowi (1, 11, 12). W razie konieczności można go usunąć chirurgicznie, np. w przypadku występowania trudności w przyjmowa¬niu i żuciu pokarmów (1, 12). Powstaje

na skutek wzmożonej odpowiedzi za¬palnej na podrażnienie, może krwawić pod wpływem dotyku. Częściej jest spotykany w szczęce w postaci egzofi-tycznej, bezbolesnej grzybopodobnej wyniosłości wyrastającej z brzegu dzią¬sła lub z brodawki zębowej (11). Zmiany obserwowane w jamie ustnej są wywołane licznymi czynnikami, taki¬mi jak: wahania poziomu hormonów, flory bakteryjnej, metabolizmu komór¬kowego i odpowiedzi immunologicz¬nej. Na skutek dużego wzrostu stęże¬nia estrogenów i progesteronu we krwi w okresie ciąży dochodzi do wzrostu przepuszczalności naczyń, czego efek¬tem jest obrzęk dziąsłowy i zwiększony przepływ płynu dziąsłowego. Wzrost poziomu progesteronu stymu¬luje produkcję prostaglandyn, powodując zmiany prozapalne. Zmiany hormonalne mogą też zmniejszać keratynizację na¬błonka dziąsłowego, zwiększać zawartość glikogenu w nabłonku, wskutek czego maleje czynnościowa bariera nabłonko¬wa. Progesteron, zmniejszając prolifera¬cję fibroblastów, zmienia homeostazę tkankową (12). Zmiany immunologiczne, które towa¬rzyszą hormonalnym, polegają na zmie¬nionej odpowiedzi limofocytarnej, zmniejszonej produkcji przeciwciał, zmniejszonej chemotaksji i fagocytozie. W pierwszym trymestrze ciąży, a więc w okresie organogenezy, leczenia chirurgicznego w przypadkach niena-glących należy unikać (9, 10, 12) -wg Bohdanowicza do 3. miesiąca ciąży zabieg usunięcia zęba może być powo¬dem poronienia, szczególnie w przy¬padku poronień nawykowych (1), nato¬miast w III trymestrze wiąże się z odczuwanym przez pacjentki uczu¬ciem dyskomfortu. Należy pamiętać o tym, że istnieje ścisły związek między higieną jamy ustnej a stanem zdrowia całego organi¬zmu. Zapalenia przyzębia mogą mieć konsekwencje daleko wykraczające poza tkanki jamy ustnej. Każdy przewlekły proces patologiczny może być źródłem oddziaływania bakte¬ryjnego, toksycznego, alergicznego bądź nerwowego na organizm (5). Może za¬tem dojść do zagrożenia układu matka -łożysko - płód, dlatego też likwidacja potencjalnych ognisk zakażenia w jamie ustnej u pacjentek ciężarnych powinna być przeprowadzona w okresie od 4. do 6. miesiąca ciąży o prawidłowym prze¬biegu. Toksyny i antygeny bakteryjne, głównie paciorkowcowe, przenikając z ogniska zębowego, mogą się przyczyniać do wystąpienia zmian w różnych narzą¬dach, również poronień i porodów przed¬wczesnych oraz intoksykacji płodu, sta¬nów zapalnych narządu rodnego w połogu, a także mieć wpływ na zwiększo¬ną zachorowalność noworodków (14).

Leczenie stomatologiczne kobiet w ciąży Podczas leczenia stomatologicznego pacjentek ciężarnych znieczulenia miejscowe, np. lidokainą, są środkami z wyboru, ponieważ większość środ¬ków do znieczulenia ogólnego prze¬chodzi przez barierę łożyskową. Staty¬stycznie stwierdzono jednak, że przy znieczuleniu miejscowym wzrasta ryzyko porodu przedwczesnego bądź -we wczesnej ciąży — ryzyko poronienia, ale ten wzrost jest stosunkowo nie¬znaczny (9). Ponieważ ból i stres może również wywołać przedwczesne skur¬cze macicy z podobnymi konsekwen¬cjami, to leczenie w znieczuleniu miejscowym jest korzystniejsze niż rezygnacja z niego (9). Leczenie farmakologiczne u pacjen¬tek ciężarnych powinno być prowadzo¬ne bardzo ostrożnie. Stosowanie leków wymaga wiedzy o ich bezpieczeństwie oraz względnym ryzyku dla płodu. Znaczenie ma rodzaj leku, jego dawka, czas stosowania i okres ciąży. W sto¬matologii stosuje się głównie antybio¬tyki, analgetyki, anestetyki. Amerykański Departament Kontroli Żywności i Leków (FDA) opracował system klasyfikacji leków ze względu na stopień zagrożenia dla płodu (ta¬bela I) (3, 9, 12). Leki zaliczone do kategorii A i B są lekami z wyboru stosowanymi podczas farmakoterapii pacjentek ciężarnych, większość leków zaliczono do kategorii C, kategoria D obejmuje leki stosowane w stanach zagrożenia życia pacjentki, do katego¬rii X zaś zaliczono leki, które są prze¬ciwwskazane nie tylko dla ciężarnych, ale również i kobiet, które mogą zajść w ciążę. Penicyliny i cefalosporyny zaliczane do grupy B są uważane za antybiotyki bezpieczne w okresie ciąży. Erytromy¬cyna może u niektórych pacjentek działać hepatotoksycznie (9, 12). W okresie karmienia piersią najlepiej sprawdzają się cefalosporyny, gdyż tylko w niewielkim stopniu przenikają do mleka matki (9). Zaliczane do grupy D tetracykliny są przeciwwskazane, ponieważ powo¬dują zółtawobrązowe przebarwienia zębów oraz hamują rozwój kości u płodu (9, 12). Aminoglikozydy (streptomycyna, gentamycyna, wankomycyna) wywiera¬ją działanie nefro- i oto toksyczne, a ich stosowanie jest przeciwwskazane rów¬nież w pediatrii. Chloramfenikol podany pacjentkom w ciąży powoduje u przyszłego nowo¬rodka tzw. gray-baby-syndrom, czyli zespół dziecka szarego, który cechuje sinica, wymioty, hipotermia oraz zabu¬rzenia w krążeniu mogące doprowa¬dzić do śmierci (9). TABELA 1. Klasyfikacja leków ze względu na stopień ryzyka dla płodu wg Food and Drug Administration (amerykański Departament Kontroli Żywności i Leków - FDA) Opis kategorii Przykłady Badania kontrolne u kobiet nie wykazują ryzyka dla płodu Witaminy podawane w okresie ciąży Badania na zwierzętach lub na ludziach nie wykazują istotnego ryzyka dla płodu; są wśród nich leki, które nie wykazały w badaniach na zwierzętach ryzyka dla płodu, lecz nie przeprowadzono w odniesieniu do nich badań na ludziach, lub leki, które wykazują uboczne działanie na zwierzęta, ale nie mają go w dobrze kontrolowanych badaniach na ludziach. Amoxicillin, Ampicillin, Ceralosporyny, Erythromycin, Lidocaine, Nitrofurantoin, Penicillin G, Penicillin V, Phenacetin Leki, w stosunku do których nie przeprowadzono odpowiednich badań na ludziach lub zwierzętach oraz leki, które mają szkodliwy wpływ na płód w badaniach na zwierzętach, brakuje natomiast danych dotyczących badań na ludziach. Aminophylline, Furosemide, Gentamicin, Marcaine, Vankomycin Czynniki ryzyka dla płodu są oczywiste. Streptomicin, Tetracycline Badania na zwierzętach lub ludziach wykazały wyraźne ryzyko dla płodu, leki przeciwwskazane dla kobiet, które są w ciąży, lub mogą zajść w ciążę. Accutane

Stosowanie metronidazolu jest kon¬trowersyjne (2, 12), może on bowiem powodować wady wargi, podniebienia i szczęki, nie wyklucza się także możli¬wości jego działania rakotwórczego (9). Ibuprofcn, indometacyna i aspiryna nie są zalecane w ciąży. Ibuprofen z ka¬tegorii B przechodzi do kategorii D, jeżeli jest przyjmowany w III trymestrze. 7J leków przeciwbólowych obecnie środ¬kiem z wyboru jest paracetamol, który nie jest sklasyfikowany przez FDA (3, 9, 10). Stosuje się dawkę dzienną do 3 g, ponieważ powyżej tej granicy lek działa nefrotoksycznie (9, 10). Przy zastosowaniu typowych środków ostrożności (fartuchy ochronne) w ob¬chodzeniu się z promieniowaniem joni-

żującym u kobiet w ciąż}' można prze¬prowadzić konieczną diagnostykę radio¬logiczną (9, 12). Podczas wykonywania zdjęć stomatologicznych dawki dociera¬jące do macicy mieszczą się w zakresie odbiegającym od przyjętych za szkodli¬we dla płodu, a za takie uchodzą dawki od 5 radów, a zdaniem niektórych nawet dopiero od 10 radów. Należy pamiętać, że dawka osiągająca macicę jest tym mniejsza, im bardziej od niej oddalony ^jiarząd ulega napromienieniu (9). Dla pacjentek decyzja o podjęciu leczenia stomatologicznego stanowi sytuację trudną. Konflikt motywacyjny między koniecznością podjęcia lecze¬nia a unikaniem go występuje w róż¬nym stopniu w zależności od stosunku pacjentki do działań podejmowanych przez stomatologa (7). W tej sytuacji rozmowa z pacjentką, wzbudzenie jej zaufania oraz wyjaśnienie wątpliwości dotyczących planowanego procesu terapeutycznego wpływają na obniże¬nie, a nawet zniesienie lęku przed za¬biegiem. Strach bowiem powoduje wzrost wydzielania endogennej adrena¬liny oraz podstawowej przemiany ma¬terii, zwiększając zapotrzebowanie na tlen i wzmaga oporność na znieczule¬nie. U takich chorych środki miejsco¬wo znieczulające nie działają, a każdy dotyk jest odczuwany jako ból (1). Po¬ziom odczuwanego bólu zależ}' także od stresu, na jaki pacjent jest narażony.

Dlatego też przyjmując pacjentów, a szczególnie kobiety ciężarne, należy zwrócić uwagę na aspekt psychologicz¬ny wizyty, ogromnie ważny element w relacji pacjent - lekarz. W świadomości społecznej istnieje utrwalony obraz wizyty w gabinecie stomatologicznym, którego nieodłącz¬nymi elementami są strach i ból. Zmiana tego wizerunku zależy od sto¬matologa i jego indywidualnego podej¬ścia do każdego pacjenta. You need about 300 extra calories each day. You can get all the nutrients you need through what you eat. But your doctor may suggest taking prenatal mineral and vitamin pills that include iron to help protect you against anemia, calcium to help keep your bones strong and folic acid, especially early in pregnancy (even before you get pregnant), to help prevent your baby from having neural tube defects (serious problems with the brain and spinal cord).

Some women say staying fit during pregnancy makes labor and delivery easier. Walking and swimming are great choices. If you didn’t exercise before pregnancy, start slowly

••Don’t clean your cat’s litter box, or eat raw or undercooked red meat. You could get toxoplasmosis, a disease that can cause birth defects. ••Don’t sit in the sauna or hot tub. This raises your risk of miscarriage and birth defects by raising your body temperature.

Morning sickness. Nausea or vomiting may strike anytime during the day (or night). Try eating small, frequent meals, and avoid greasy foods. Keep crackers by your bed to eat before getting up. Other tips include eating cold foods or to avoid smelling foods as they are cooked. Talk to your doctor if morning sickness lasts past the first three months of pregnancy or causes you to lose weight. On the positive side, women with lots of morning sickness rarely miscarry. Tiredness. Sometimes being tired in pregnancy is due to anemia, so tell your doctor. Get enough rest. Take a daytime nap if possible. Leg cramps. Gently stretch the calf of your leg by pointing your toes upward, toward your knee. Constipation. Drink plenty of fluids. Eat foods with lots of fibre, such as prunes and bran cereal. Don’t take laxatives without talking to your doctor first. Stool softeners are safe. Use only fibre laxatives such as Metamucil and Prodiem. Hemorrhoids. Don’t strain during bowel movements. Try to avoid becoming constipated. Take several warm soaks (sitz baths) and use hemorrhoid ointment if needed. Urinating more. You may need to void (“pee”) more often as your baby grows because he or she will put pressure on your bladder. This can’t be helped and is normal. If it burns when you void, see your doctor. Varicose veins. Avoid clothing that fits tightly around your legs or waist. Rest and put your feet up as much as you can. Move around if you must stand for long periods. Ask your doctor about support hose. Moodiness. Your hormones are on a roller coaster ride for nine months. Plus, your life is going through a big change. Don’t be too hard on yourself. If you feel very sad or think about suicide, talk to your doctor. Skin changes. Stretch marks appear as red lines on your skin. Lotion can help keep your skin moist and may help reduce the itchiness of dry skin. Stretch marks really can’t be prevented but they often fade after giving birth. Other skin changes may include darkening of the skin on your face and around your nipples, and a dark line below your belly button. Staying out of the sun or using a sunscreen may help lessen these marks. They’ll probably fade after you have your baby. Heartburn. Eat small meals often. Avoid spicy or greasy foods. Don’t lie down right after eating. Ask your doctor about taking other treatments. Yeast infections. The amount of discharge from the vagina increases during pregnancy. But yeast infections, which can also cause discharge and itching, are more common during pregnancy. So it’s a good idea to talk with your doctor about any discharge that doesn’t get better after treatment. Bleeding gums. Brush and floss regularly, and see your dentist for cleanings. Don’t put off dental visits because you’re pregnant. But be sure to tell your dentist you’re pregnant. Stuffy nose. This is related to changes in the levels of the female hormone estrogen. You may also have nosebleeds. Avoid decongestants. Edema (retaining fluid). Rest with your legs up.

Lie on your left side while sleeping so blood flows from your legs back to your heart better. Don’t use diuretics (water pills). pełnowartościowe białka,aminokwasy będące prekursorami kolagenu /arginina,glicyna,prolina,lizyna/,sole mineralne /Ca,P,Mg,Fe,F/,

Asystent Wywiadu

przyjmuj pacjentkę w pozycji półleżącej, zalecane leki: paracetamol, antybiotyki to penicyliny i cefalosporyny, nie podawaj chloramfenikolu, metronidazolu, ibuprofcn, indometacyny, aspiryny,