Akcje

Zaburzenia Czynnościowe

Wprowadzenie

Zaburzenia czynnościowe opisał po raz pierwszy Costen w 1934 r. Przyczynami powstawania zaburzeń czynnościowych jest morfologia, podatność tkanek (predyspozycja), patofizjologia, zaburzenia psychosocjalne. Najczęściej na zaburzenia czynnościowe cierpią pacjenci ambitni, wrażliwi, introwertyczni, dążący do perfekcji, poddane stresowi oraz o usposobieniu neurotycznym. Ból w stawie jest wywołany jedynie przez część tylnią (strefę dwublaszkową), która jest unerwiona. Rozciągnięte więzadła torebki stawowej nigdy nie ulegają skróceniu. Czynnikami wpływającymi na wielkość sił żucia są: okluzja, topografia struktur wewnątrzstawowych, parafunkcje, stan psychiczny (depresja, lęk, strach), urazy i schorzenia w obrębie głowy, ogólny stan zdrowia (choroby reumatoidalne, stwardnienie rozsiane, choroby autoimmunologiczne). W ciągu pierwszego roku od rozpoczęcia leczenia należy ograniczyć parafunkcje, zabezpieczyć zęby szyną, nauczyć pacjenta sposobów radzenia sobie ze stresem, stosować żele, toksynę botulinową, terapię manualną. Szyny okluzyjne łagodzą dolegliwości bólowe poprzez odciążenie stawu skroniowo-żuchwowego, przerwanie patologicznych nawyków okluzyjnych (zaciskanie, stukanie, zgrzytanie, obgryzanie paznokci), zmieniają rozkład sił okluzyjnych, redukują powierzchnie kontaktów zębów przeciwstawnych (mniej impulsów), chronią zęby przed uszkodzeniami, powodują centralizację głów żuchwy w dole stawowym, obniżają napięcie mięśni żwaczy, eliminują przeszkody okluzyjne, uniemożliwiają przyjmowanie przez żuchwę pozycji pozacentralnych podczas parafunkcji, poprawiają koordynację ruchów żuchwy, przypominają o dyskluzji, stanowią następową metodę leczenia po rozległych rekonstrukcjach protetycznych. Uraz powoduje duże zaburzenia w stawie w krótkim okresie czasu (uraz twarzy), natomiast zaciskanie, stukanie, zgrzytanie, powoduje małe zaburzenia ale przez długi okres czasu. Bruksizm jest jednostką chorobową, w której zęby szczęki i żuchwy kontaktują się ze sobą 11,4 min - 38,7 min / 8 godzin w nocy z 60%-65% siły uzyskiwanej w ciągu dnia, natomiast również w ciągu dnia siła żucia może wynosić nawet 1000 N. Prawidłowo zęby szczęki i żuchwy powinny kontaktować się ze sobą 5,4 min / 8 godzin w ciągu nocy, a siła żucia zębów przednich powinna wynosić 200 N, natomiast zębów bocznych 350 N. W przypadku przewlekłych dolegliwości bólowych należy sprawdzić czy jest to migrena czy napięciowy ból głowy. Bruksizm powoduje pierwotnie skrócenie mięśni zwiększając siłę żucia i prowadząc do starcia zębów, co wtórnie jest powodem obniżenia wysokości zwarcia i jeszcze większego działania sił okluzyjnych na narząd żucia przyspieszając postępujące starcie zębów. Objaw Costena występuje gdy głowy stawowe przemieszczają się do tyłu, opierają się o przednią ścianę otworu słuchowego zewnętrznego i naciskają na włókna nerwowe. Głośny trzask jest oznaką małego zniszczenia tylnej granicy krążka stawowego, natomiast cichy trzask jest oznaką dużego zniszczenia jego powierzchni.

Leczenie

Zaburzeń czynnościowych jest dwuetapowe i składa się z okresu diagnostycznego oraz okresu stabilizującego. W pierwszym etapie przeprowadza się farmakoterapię, fizjoterapię, fizykoterapię, szynoterapię (ciepłolecznictwo, krioterapia, elektroterapia, masaże, kinezyterapia, laseroterapia, toksyna botulinowa). Pacjent powinien być poinformowany, że farmakoterapia i szynoterapia mogą nie przynieść oczekiwanej poprawy. Sama szynoterapia jednak najczęściej nie przynosi poprawy i konieczne jest równoczesne korzystanie z innych metod leczenia. Po oddaniu szyny wykonuje się zabiegi w celu zmiany napięcia mięśniowego, a gdy po jakimś czasie pojawią się nowe kontakty na szynie, trzeba je wyeliminować.

Toksyna botulinowa typu A stosowana jest w iniekcjach domięśniowych w przypadku nadmiernego napięcia mięśni, najczęściej żwaczy oraz skroniowych (Azzalure Botox). Toksyna powoduje zmniejszenie siły żucia 10x-20x w ciągu 7-10 dni. Mechanizm działania toksyny botulinowej polega na zablokowaniu przewodnictwa do mięśni w synapsach poprzez wiązanie SNAP25 (impuls-> wzrost Ca2+ -> wzrost ACTH + SNAP25 (wiązany botuliną). Działanie toksyny botulinowej utrzymuje się przez 3-4 miesiące.

Iniekcje dostawowe kwasu hialuronowego (smarowanie), leków i sterydów (depemedrol, diprophas), osocza bogatopłytkowego (gojenie więzadeł, tkanki łącznej).

Leki miorelaksacyjne Sirdaud Mr (++) działa rozkurczowo, uspokajająco ; Diazepam (+) działa uspokajająco, przeciwlękowo, ułatwia zasypianie ; Myolastan (-) ; Miopam (-).

Leki przeciwzapalne i przeciwbólowe Dicloberl Retard (++) ; Ketonal ; Ibuprofen. Zawsze z Poprazolem na osłonę błony śluzowej żołądka.

Żele Naproxen (najwyższe stężenie), Fastum, Reparil, Ketonal, Voltaren, Traumon. Mogą być stosowane przez wcieranie w okolice mięśni i stawów oraz nagrzewanie suszarką.

Ziołowe leki uspokajające Relana Forte (++), Persen, Melisal.

Fizjoterapia wymaga systematycznego wykonywania wszystkich zaleconych zabiegów w danej serii. Kinezyterapia jest szeregiem zabiegów wykonywanych przez samego pacjenta. Fizykoterapia przeciwwskazania: zmiany skórne, ostre procesy zapalne, infekcje ogólne, rozrusznik serca, pompa insulinowa, zakrzepowe zapalenie żył, metale w tkankach poddawanych zabiegowi (implant), utrudniony kontakt, uraz głowy. Zabiegi manualne masaż, rozgrzewanie suszarką, głaskanie, rozcieranie, oklepywanie, ruchy wibrujące, szczypanie. Fizjoprofilaktyka. Laser 6-48J 200mV 6-10 zabiegów co drugi dzień. Podczas laseroterapii żuchwa powinna być cały czas odwiedziona.

Ćwiczenia mięśni powinno się wykonywać po ustąpieniu strego stanu zapalnego: wysunięcie żuchwy do pozycji tet-a-tet, otwarcie ust, zamknięcie do pozycji tet-a-tet, cofnięcie ; opuszczanie żuchwy z językiem na podniebieniu ; ćwiczenia oporowe wysuwania i otwierania ust przy podwichnięciu. 10 powtórzeń na stronę po 2 razy, 2-3x dziennie. Ćwiczenia powinny być wykonywane w zwolnionym tempie przed lustrem w celu kontroli poprawności.

Ultradźwięki 800 kHz, tryb impulsów, współczynnik wypełnienia 60%, moc 0,6 W/cm2, czas 6 min, 9 zabiegów co drugi dzień. Żele można wprowadzać ultradźwiękami. Wskazania: urazy, zmiększanie blizn, przewlekła choroba reumatyczna, zapalenie tkanek miękkich, złamania, likwidacja punktów spustowych w mięśniach.

Naświetlanie lampą Sollux z odległości 20cm, filtry czerwone (stany zapalne), niebieskie (neuralgia nerwu trójdzielnego), białe (choroby zębów i zatok).

Jonoforeza wtłaczanie leków prądem (Traumon, Aescin, Naproxen) - leki muszą ulegać dysocjacji pod wpływem prądu.

Magnetoledoterapia ma działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, immunostymulacyjne, pobudzające regenerację w układzie mięśniowym i kostnym.

Plastrowanie dynamiczne kinesiology taping działanie 24h na dobę, trwałość 4-5 dni, rozciągliwość 120-140.

Psychoterapia: werbalizacja problemów, rozmowa z bliską osobą (nie najbliższą), regularny wysiłek fizyczny (basen jest odpoczynkiem fizycznym, ale często nie psychicznym), wzbudzanie zaufania, treningi relaksacyjne, zmniejszenie ilości obowiązków, akceptacja własnej osoby, wykonywanie czynności sprawiających przyjemność, edukacja postaw asertywnych. Nie jesteśmy w stanie zmienić stresorów (praca, rodzina), ale możemy zmienić naszą reakcję na stresor.


Skala Stresu Holmesa-Rahe

Zdarzenie Punkty
śmierć współmałżonka 100
rozwód 73
separacja małżeńska 65
pobyt w więzieniu 63
śmierć bliskiego członka rodziny 63
zranienie ciała lub choroba 53
zawarcie małżeństwa 50
zwolnienie z pracy 47
pogodzenie się ze skłóconym małżonkiem 45
przejście na rentę lub emeryturę 45
choroba w rodzinie 44
ciąża 40
kłopoty w pożyciu seksualnym 39
powiększenie rodziny 39
rozpoczynanie nowej pracy zawodowej 39
zmiany w dochodach finansowych 38
Śmierć bliskiego przyjaciela 37
zmiana zawodu 36
wzrost konfliktów małżeńskich 35
hipoteka ponad 10.000 dolarów 31
wiadomość o konieczności zwrotu większego długu lub pożyczki 30
zmiana stopnia odpowiedzialności w życiu zawodowym 29
opuszczenie przez dzieci domu rodzinnego 29
kłótnie i starcia z krewnymi współmałżonka 29
wzmożenie wysiłku dla wykonania jakiegoś zadania 28
początek lub zakończenie pracy zawodowej współmałżonka 26
rozpoczęcie lub zakończenie nauki szkolnej 26
zmiany standardu, poziomu życia 25
zmiany osobistych nawyków i przyzwyczajeń 24
starcia z szefem 23
zmiany warunków pracy lub najbliższego otoczenia 20
zmiana mieszkania 20
zmiana szkoły 20
zmiana w spędzaniu wolnego czasu 19
zmiana w praktykach religijnych 19
zmiana w nawykach życia towarzyskiego 18
hipoteka lub zaciąganie długu poniżej 10.000 dolarów 17
zmiana nawyku snu 16
zmiana częstości spotkań rodzinnych 15
zmiana nawyków żywieniowych 15
urlop 13
Święta Bożego Narodzenia 12
małe naruszenie przepisów prawnych 11

Podział Szyn

odruchowe eliminujące parafunkcje ; repozycyjne przemieszczające krążek stawowy do położenia fizjologicznego ; długoczasowe ; stabilizujące efekty leczenia.

Tymczasowe, początkowe sąstosowane w początkowym wyków snu

Podział Szyn

odruchowe eliminujące parafunkcje ; repozycyjne przemieszczające krążek stawowy do położenia fizjologicznego ; długoczasowe ; stabilizujące efekty leczenia.

Tymczasowe, początkowe sąstosowane w początkowym etapie leczenia mogą być standardowe, produkowane fabrycznie (Equalizer), tłoczone (Erkopress). Ich celem jest rozklinowanie zębów, rozciągnięcie mięśni. Powinny być jednak wykonywane z twardych materiałów, aby wyeliminować chęć częstszego nagryzania jak w przypadku szyn wykonanych z miękkich materiałów. Szyny tymczasowe powinny być stosowane 1-2 tygodnie. Wykonywane są w pozycji nawykowej.

Terapeutyczne, przyczynowe mogą być wyrównujące, relaksacyjne, stabilizujące (Michigan) ; pozycjonuj��ce, repozycjonujące, protruzyjne; odciążające, dekompresyjne. Powinny być wykonywane na cały łuk zębowy, także trzecie zęby trzonowe, szczególnie przy zablokowaniu krążka stawowego, na którym ma być kontakt po stronie zablokowanego krążka, natomiast na pozostałych zębach powinna być dyskluzja. Jeżeli podczas użytkowania szyny pacjent zgłosi pojawienie się trzasku i występowanie trzasków od tej pory, oznacza to odblokowanie krążka stawowego i należy wówczas spiłować nakład z ostatniego zęba i wykonać szynę relaksacyjną. Pod koniec leczenia techni w staw artykulatora wprowadza folię cynową. Leczenie szynami terapeutycznymi powinno trwać 2-3 miesiące. W szynach repozycyjnych zęby mają wskoczyć jak klucz do zamka w pełne odbicia guzków.

Utrwalające efekty leczenia powinny posiadać więcej punktów kontaktów oraz swobodę w centrum.


Szyna Relaksacyjna: (szyna Michigan) powinna zapewniać stabilność okluzyjną czyli równoczesny kontakt bez poślizgu, brak prowarzenia zębów przednich, powinna obejmować wszystkie zęby danego łuku zębowego, odtwarzać prowadzenie kłowe (podparcie na policzkowej powierzchni dolnego kła), zapewniać swobodę w centrum 1mm we wszystkich kierunkach z zachowaniem kontaktu wszystkich zębów. W przypadku obecności wszystkich zębów nie ma znaczenia czy szynę wykona się w szczęce czy w żuchwie. W przypadku braków zębów w jednym łuku, w nim wykonuje się szynę aby zabezpieczyć przez przemieszczaniem poziomym i pionowym zębów. W przypadku braków zębów w obu łukach, szynę wykonuje się w łuku, w którym braki są mniejsze, natomiast w łuku przeciwstawnym wykonuje się protezę. W przypadku większych braków skrzydłowych wykonuje się protezy.W szynie relaksacyjnej powinny kontaktować guzki funkcjonalne czyli podniebienne górne i policzkowe dolne. Minimalny wymiar pionowy szyny relaksacyjnej to 2 mm, jednak może ona być wyższa w zgryzie głębokim i niższa w zgryzie otwartym.

Wykonanie

  • wycisk alginatowy z wydłużoną łyżką aby masa nie spływała do gardła i aby precyzyjnie odbiła się dystalna powierzchnia ostatnich zębów,
  • rejestracja łukiem twarzowym położenia szczęki względem stawów skroniowo-żuchwowych,
  • rejestracja zwarcia (płytka alminaxu rozgrzana jedynie wzdłuż wyrostka zębodołowego, część środkowa pozostaje sztywna),
  • wycięcie przedniej powierzchni rejestratu oraz połowy powierzchni żujących w celu kontroli prawidłowości rejestracji,
  • zablokowanie podcieni od strony podniebienia (odciążenie przyzębia brzeżnego),
  • wykonanie szyny w laboratorium z prowadzeniem kłowym,
  • sprawdzenie kalką 8 um kontaktów każdej pary zębów.
  • Zalecenia w szynie nie należy jeść, nie można równieć pić gorących napojów, powinna ona być użytkowana 21 godzin na dobę. Ważna jest prawidłowa higiena jamy ustnej aby niskie pH nie doprowadziło do odwapnienia powierzni zębów pod szyną. Stopniowo zmianie będą ulegać kontakty okluzyjne spowodowane relaksacją mięśni, pojawią się dodatkowe kontakty zwarciowe, które należy wyeliminować, dlatego wizyty kontrolne należy przeprowadzić po 7 dniach, 3-4 tygodniach, a następnie co 5 tygodni. Podczas wizyty kontrolnej ocenia się objawy, symmetrię, zakres ruchów, kontakty zwarciowe. Szyna relaksacyjna może także być wykorzystywana doraźnie na noc lub w sytuacjach stresowych, gdy pojawia się ból.

    Szyna Repozycyjna: Jeżeli występują trzaski należy wykonać test protruzyjny, jeżeli jest on dodatni, czyli trzask zanika po wysunięciu żuchwy, należy wykonać szynę repozycyjną w najmniejszym wysunięciu powodującym zanik trzasku, natomiast jeżeli test jest ujemny i trzaski występują nadal, należy wykonać szynę repozycyjną w podniesieniu zwarcia.

    leczenie szyną trwa rok.

    Zalecenia Ogólne: powolne żucie małych kęsów pokarmowych, wyłącznie miękka dieta, brak gumy do żucia, utrzymywanie prawidłowej postawy ciała, ograniczenie ruchomości żuchwy (szczególnie przy trzaskach), częste wymawianie litery N w ciągu dnia (dyskluzja), zabronione prowokowanie objawów akustycznych, eliminacja parafunkcji (obgryzanie paznokci), edukacja radzenia sobie ze stresem. [Kategoria:Stukanie]]