Miastenia Gravis

Wprowadzenie: miastenia, miastenia gravis, myasthenia gravis, myastenia gravis, nużliwość mięśni jest przewlekłą, autoimmunologiczną chorobą nerwowo-mięśniową, która prowadzi do różnego stopnia osłabienia mięśni wynikającego z obecności przeciwciał, które blokują receptory acetylocholiny w miejscu połączenia nerwów i mięśni. Zapobiega to wyzwalaniu impulsów nerwowych powodujących skurcze mięśni. Najczęściej chorobą dotknięte są mięśnie oczu, twarzy oraz mięśnie odpowiedzialne za połykanie. Miastenia występuje z częstotliwością 50-200/1.000.000 osób. Jest rozpoznawana u 3-30 milionów osób rocznie. Diagnoza jest coraz bardziej powszechna ze względu na zwiększenie świadomości dotyczących choroby. Najczęściej występuje u kobiet w wieku poniżej 40 lat oraz u mężczyzn w wieku powyżej 60 roku życia. Miastenia rzadko, ale może również występować u dzieci. Miastenia dotyka od 50 do 200 na milion osób. Jest rozpoznana u 3 do 30 milionów osób rocznie. Diagnoza jest coraz bardziej powszechna ze względu na zwiększenie świadomości. Najczęściej występuje u kobiet w wieku poniżej 40 lat oraz u mężczyzn w wieku powyżej 60. Jest rzadka u dzieci. Większość osób dotkniętych chorobą prowadzą względnie normalne życie i mają normalną długość życia. Większość osób dotkniętych chorobą prowadzi względnie normalne życie z normalną długością życia. Choroby nerwowo-mięśniowe są spowodowane wadami w transmisji impulsów nerwowych do mięśni. Dotknięte są połączenia nerwowo-mięśniowe. Acetylocholina, która wywołuje skurcze mięśni w normalnych warunkach, nie powoduje ich skurczu niezbędnych do ruchu. Miastenia jest autoimmunologiczną chorobą. Zaburzenie to występuje, gdy następują immunologiczne błędy systemu który wytwarza przeciwciała, które atakują tkanki organizmu. Przeciwciało w miastenii atakuje normalne ludzkie białka. Powiązano podatność na chorobę z ludzkim antygenem leukocytów. Wiele z tych genów są obecne wśród innych chorób autoimmunologicznych. Krewni pacjentów miastenicznych posiadają wyższy procent innych zaburzeń immunologicznych. Komórki grasicy stanowią część systemu odpornościowego organizmu. U pacjentów z miastenią, gruczoł grasicy jest duży i nienormalny. Czasami zawiera skupiska komórek odpornościowych. Miastenia jest związana z różnymi chorobami autoimmunizacyjnymi, w tym: Chorobą tarczycy, Chorobą ośrodkowego układu nerwowego, Toczniem, Ciążą. U kobiet, które są w ciąży i mają już miastenię, w jednej trzeciej przypadków znane jest zaostrzenie objawów, co występuje zwykle w pierwszym trymestrze ciąży. Oznaki i objawy u kobiet w ciąży mają tendencję do poprawy w drugim i trzecim trymestrze. Całkowita remisja może wystąpić u niektórych matek. Leczenie immunosupresyjne powinno być utrzymywane przez cały okres ciąży, ponieważ zmniejsza to szanse noworodka na osłabienie mięśni, jak również ułatwia kontrole miastenii u matki. 10-20% dzieci z matek dotkniętych tą chorobą rodzą się z przemijającą miastenią, która na ogół wytwarza oddechowe trudności, które rozwijają się w ciągu od 12 godzin do kilku dni po porodzie. Dziecko z TNM zazwyczaj bardzo dobrze reaguje na inhibitory acetylocholinoesterazy, a stan na ogół rozwiązuje się w ciągu trzech tygodni, ponieważ przeciwciała na ogół nie powodują żadnych powikłań. Bardzo rzadko niemowlę może się urodzić ze sztywnością stawów. Jest to spowodowane matczynymi przeciwciałami skierowanymi do receptorów acetylocholiny u niemowląt. Miastenia może być trudna do wykrycia, jako że objawy mogą być subtelne i trudne do odróżnienia od innych zaburzeń neurologicznych.

Objawy: początkowo pojawia się osłabienie mięśni w okresach aktywności fizycznej, poprawiająca się po spoczynku, objawy są więc mało charakterystyczne. Miastenia najczęściej zaczyna się od zmęczenia oczu (2/3 pacjentów) wywołanego osłabieniem mięśnia dźwigacza górnej powieki i mięśnia okrężnego oka, które jest nasilone podczas oglądania telewizji, czytania lub jazdy, szczególnie w jasnych warunkach. Zmęczenie może następnie przejść do bardziej ciężkiej postaci uogólnionej, charakteryzującej się osłabieniem kończyn lub osłabieniem podczas wykonywania podstawowych funkcji życiowych. Miastenia może spowodować podwójne widzenie, opadanie powiek, problemy z wymową oraz chodzeniem. Początek choroby może również być nagły. Osoby dotknięte często mają dużą grasicę lub grasiczaka. Dzieci matek z chorych na miastenię mogą mieć objawy podczas pierwszych kilku miesięcy życia (miastenia noworodkowa) wykrywanych za pomocą badań krwi dla specyficznych przeciwciał, testu Edrofonium lub badań przewodnictwa nerwowego. Słabość mięśni biorących udział w połykaniu może prowadzić do trudności w połykaniu (dysfagia). Zwykle oznacza to, że niektóra żywność może pozostać w jamie ustnej po próbie przełknięcia jej. Słabość mięśni, które poruszają szczęką (mięśnie żucia) może spowodować trudności żucia. U osób z miastenią żucie pokarmu ma tendencję do stawania się bardziej męczącym podczas żucia włóknistych pokarmów. Trudności w połykaniu, żuciu i mówieniu są pierwszym objawem u około jednej szóstej osób.Słabość mięśni biorących udział w mowie może prowadzić do dyzartrii i hypophonii. Mowa może być powolna i niewyraźna. W niektórych przypadkach hobby jak śpiew lub zawód piosenkarza musi zostać porzucone. Ze względu na słabość mięśni twarzy i mięśni żucia, może nastąpić osłabienie twarzy, objawiające się niemożnością trzymania zamkniętych ust. Wraz z opadającą powieką, osłabienie twarzy może sprawić, że pojawia się senność. Może wystąpić trudność w utrzymaniu głowy w pozycji pionowej. Mięśnie, które kontrolują oddychanie (duszność), rzadko są obecne jako pierwsze symptomy miastenii, a rozwijają się przez miesiące lub lata. W miastenicznym kryzysie, występuje paraliż mięśni oddechowych, co wymaga wentylacji wspomaganej do podtrzymania życia. Kryzysy mogą być wywołane przez różne czynniki stresogenne biologicznie, takie jak zakażenia, gorączka, niepożądana reakcja na lek lub stres emocjonalny.

Klasyfikacja:
• I Każde osłabienie mięśni oka, możliwe opadanie powiek, nie ma innych dowodów na osłabienie mięśni,
• II Osłabienie mięśni oczu jakiejkolwiek powagi, łagodne osłabienie innych mięśni,
• IIa Osłabienie kończyny lub mięśni osiowych,
• IIb Osłabienie mięśni opuszkowych i / lub mięśni oddechowych,
• III Osłabienie mięśni oczu jakiejkolwiek powagi, umiarkowane osłabienie innych mięśni,
• IIIa Osłabienie kończyny lub mięśni osiowych,
• IIIb Osłabienie mięśni opuszkowych i / lub mięśni oddechowych,
• IV Osłabienie mięśni oczu jakiejkolwiek powagi, poważne osłabienie innych mięśni,
• IVa Osłabienie mięśni kończyny lub mięśni osiowych,
• IVb Osłabienie mięśni opuszkowych i / lub mięśni oddechowych,
• V Intubacja potrzebna do utrzymania drożności dróg oddechowych,

Diagnostyka: badanie fizykalne ; Podczas badania fizykalnego w celu sprawdzenia miastenii, lekarz może poprosić o wykonywanie powtarzających się ruchów. Na przykład lekarz może poprosić, aby spojrzeć na stały punkt przez 30 sekund i rozluźnić mięśnie czoła. Dlatego, że osoby z miastenią mogą przejawiać zdolność do wypadnięcia ze względu na osłabienie powiek. Lekarz może także spróbować wywołać „znak kurtyny” u pacjenta trzymając jedno oko otwarte, co w przypadku miastenii poprowadzi do tego, że drugie oko się zamyka. Elektrodiagnoza: Włókna mięśniowe pacjentów z miastenią są łatwo męczliwe, może być wykonany test zwany testem stymulacji. W elektromiografii pojedynczego włókna, która jest uważana za najbardziej wrażliwy (choć nie w sposób najbardziej szczegółowy) test dla miastenii, cienka igła jest wprowadzana do różnych obszarów konkretnego mięśnia nagrywając potencjały czynnościowe z kilkoma próbkami z różnych pojedynczych włókien mięśniowych. Identyfikowane są dwa włókna mięśniowe należące do tego samego zespołu mięśniowego i mierzona jest ich zmienność czasowa. Diagnozą są częstotliwość i proporcje poszczególnych potencjalnych nieprawidłowego działania, zwane „blokowanie”. Odnosi się to do nieprawidłowej zmienności w przedziale czasu pomiędzy potencjałami czynnościowymi sąsiednich włókien mięśniowych w tym samym mięśniu. Blok odnosi się do braku impulsów nerwowych przy wywołaniu potencjałów czynnościowych w sąsiednich włóknach mięśniowych w tym samym miesniu. Test zimna: Stosowanie lodu przez dwie do pięciu minut na mięśniach podobno ma zwiększyć ich czułość i swoistość – odpowiednio 76,9% i 98,3%, dla identyfikacji miastenii. Acetylocholinoesterazy są uważane do hamowana w niższej temperaturze, co jest podstawą tego testu diagnostycznego. Zwykle wykonuje się go na powiekach. Test Edrofonium: Ten test wymaga dożylnego podawania chlorku edrofonium lub neostygminy, czyli leków, które blokują rozpad acetylocholiny przez cholinesterazy (inhibitory acetylocholinoesterazy). Ten test nie jest już zwykle wykonywany, a jego użycie może doprowadzić do zagrażającej życiu bradykardii (wolne bicie serca), co wymaga pilnej uwagi. Produkcja edrofonium została przerwana w 2008 roku. Obrazowanie klatki piersiowej RTG może identyfikować poszerzenia śródpiersia sugerujące grasiczaka, ale tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny (MRI) są bardziej czułe przy identyfikacji grasiczaka i są zwykle wykonane z tego powodu. MRI czaszki może być przeprowadzane w celu wykluczenia stanów zapalnych nerwów czaszkowych i mięśni ocznych. Badanie czynności płuc: Wymuszona pojemność życiowa może być monitorowana w odstępach wykrywających rosnące osłabienie mięśni. Ostra, negatywna siła wdechu może być wykorzystana do określenia adekwatności wentylacji, jest ona wykonywana u osób z miastenią.

Leczenie: wmiastenii mogą być stosowane leki znane jako inhibitory acetylocholinoesterazy, takie jak neostygmina i pirydostygmina. Immunosupresanty, takie jak prednizon i azatiopryna, również mogą być stosowane. Chirurgiczne usunięcie grasicy może poprawić objawy w niektórych przypadkach. Plazmaferezy i wysokie dawki dożylne immunoglobuliny mogą być używane podczas nagłego zaostrzenia choroby. Jeśli mięśnie oddechowe znacząco słabną, może być wymagana mechaniczna wentylacja. Inhibitory acetylocholinoesterazy – mogą zapewnić korzyści objawowe, ale nie mogą całkowicie usunąć słabości u osoby z miastenią. Chociaż nie można całkowicie usunąć wszystkich objawów miastenii, nadal człowiekowi pozostaje zdolność do wykonywania codziennych czynności. Zazwyczaj inhibitory acetylocholinoesterazy są podawane w niskiej dawce i zwiększa się je aż do pożądanego rezultatu. Jeśli przyjmie się je 30 minut przed posiłkiem, objawy będą łagodne podczas jedzenia, co jest pomocne dla tych, którzy mają trudności z połykaniem z powodu swojej choroby. Pirydostygmina – jest stosunkowo długo działającym lekiem (w stosunku do innych agonistów cholinergicznych), z okresem półtrwania wynoszącym około czterech godzin, ma stosunkowo niewiele skutków ubocznych. Ogólnie leczenie przerywa się u tych, którzy są mechanicznie wentylowani, co jak wiadomo zwiększa ilości wydzielin gruczołów ślinowych. Odnotowano kilka wysokiej jakości badań bezpośrednio porównujących inhibitory cholinesterazy z innymi lekami (lub placebo). Steryd jak prednizon mogą być również wykorzystane w celu osiągnięcia lepszego efektu, ale mogą prowadzić do pogorszenia objawów przez 14 dni i należy je brać 6-8 tygodni, aby osiągnąć maksymalną skuteczność. Ze względu na niezliczone objawy leczenia steroidowego, jest to niekorzystna metoda. Plazmaferezy i IVIG – jeżeli miastenia jest poważna (miasteniczny kryzys), to plazmaferezy mogą być stosowane do usuwania przeciwciał z krążenia. Ponadto immunoglobuliny dożylne (IVIGs) mogą być używane do wiązania przeciwciał w krążeniu. Oba te zabiegi mają stosunkowo krótkotrwałe korzyści, zwykle mierzone w tygodniach, często związane są z wysokimi kosztami, które czynią je zaporowymi. Jak występują grasiczaki u 10% wszystkich osób z miastenią, często wykonuje się zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej oraz tomografię komputerową w celu oceny zapotrzebowania chorych na zabieg chirurgiczny w celu usunięciu grasicy. Nawet jeśli operacja jest wykonywana w celu usunięcia grasiczaka, to na ogół nie prowadzi do ustąpienia wszystkich objawów miastenii. Operacja w przypadku miastenii obejmuje usunięcie grasicy. Jednak tymektomia nie powinna być wykonywana w miastenii ocznej. W 2013 roku nie znaleziono dowodów wpływu na miastenię badając wpływ chirurgicznego usunięcia grasicy. Rokowanie pacjentów z miastenią jest na ogół dobre, jak i jakość życia, biorąc pod uwagę bardzo dobre leczenie. Na początku 1900r. śmiertelność związana z miastenią wyniosła 70%; Teraz ta liczba jest szacowana na około 3-5%, co jest przypisane do wzrostu świadomości i brania leków. Monitorowanie osób z miastenią jest bardzo ważne, ponieważ co najmniej 20% osób z jej rozpoznaniem doświadczy miastenicznego kryzysu w ciągu dwóch lat od rozpoznania, a to wymaga interwencji medycznej. Ogólnie rzecz biorąc, najcięższa miastenia może wystąpić rok po wstępnej diagnozie.

Postępowanie: nie należy podawać leków znieczulających zawierających substancje zwężające naczynia krwionośne (adrenalina).

Bibliografia:

  1. Barohn R.J., McIntire D., Herbelin, L., Wolfe G.I. ; Reliability testing of the quantitative myasthenia gravis score ; Annals of the New York Academy of Sciences ; 1998.
  2. Soltys J., Kusner L.L., Young A., Richmonds C. ; Novel complement inhibitor limits severity of experimentally myasthenia gravis ; Annals of Neurology ; 2009.
  3. Strugalska-Cynowska M.H. ; Neurologia. Podręcznik dla studentów medycyny ; 2006.
  4. Szczeklik A. ; Choroby wewnętrzne ; Przyczyny, rozpoznanie i leczenie ; 2005.
  5. Juel V.C., Massey J.M. ; Myasthenia gravis ; Orphanet Journal of Rare Diseases ; 2008.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *