Gruźlica

Z dentopolis.org
Skocz do: nawigacji, wyszukiwania

Paweł Łabno
lekarz dentysta
ul. Narutowicza 25
33-100 ; Tarnów
dentopolis.org@gmail.com

Wprowadzenie

/Tuberculosis, TB, suchoty/

prątek gruźlicy /Mycobacterium tuberculosis/

  • ptasi /avium/,
  • ludzki /hominis - prątki Kocha/,groźny dla człowieka,
  • bydlęcy /bovis/ /skóra,mięso,mleko/,groźny dla człowieka,
  • gryzoni,
  • zmiennocieplnych,

Wychwytywanie prątków gruźlicy następuje przede wszystkim w układzie limfatycznym. Gruźlica kości szczęki i żuchwy rozwija się przez ciągłość z dziąsła oraz zmiany okołowierzchołkowej korzenia zęba z miazgą zgorzelinową lub drogą krwionośną z innych ognisk gruźlicy w organiźmie. Zapalenie kości gruźlicą pochodzące z krwi spotyka się częściej u osób młodych, najczęściej w kości jarzmowej. Przebieg jest wówczas ciężki i charakteryzuje się obecnością trudno gojącej się przetoki i tworzeniem się martwaków kostnych. Powstają szpecące blizny, które można usunąć jedynie operacją plastyczną. Najczęściej występują również inne ogniska gruźlicy w kościach i stawach, lecz wyjątkowo rzadko w stawie skroniowo-żuchwowym.

Przebieg

Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, przez powietrze wydychane przez osobę zakażoną, najczęściej w źle wentylowanych budynkach, potrzebna jest do wywołania choroby duża liczba prątków. Większość fagocytowana jest w płucach przez makrofagi. Co trzeci człowiek jest zakażony. gruźlica 3x częściej występuje u mężczyzn.

W dzisiejszych czasach gruźlica jest chorobą rzadko spotykaną, jednak imigracja ludności z południowej Azji do Stanów Zjednoczonych i Kanady powoduje, że jest ona w tych rejonach znacznie częściej spotykana. Szczególnie podatni na zakażenie gruźlicą są pacjenci zarażeni wirusem HIV. Zakażenie prątkiem gruźlicy u chorego na AIDS jest bardzo trudne do leczenia. Zajmują się tym pulmonolodzy lub ftyzjatrzy. Zakażenie to należy do tzw. infekcji oportunistycznych. Szacuje się, że AIDS 170-krotnie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia gruźlicy, jest ona też najczęstszą przyczyną śmierci wśród HIV-pozytywnych chorych.

Pierwszy kontakt z gruźlicą wywołuje powstanie ogniska zapalnego /focus tuberculosus primarius/ w dobrze natlenowanych przestrzeniach /w płucach, pod opłucną/ oraz zajęcie okolicznych węzłów chłonnych noszą nazwę pierwotnego zespołu gruźliczego /complexus tuberculosus primarius/. Znacznie rzadziej gruźlica obejmuje skórę, układ kostny, układ płciowy, ośrodkowy układ nerwowy, węzły chłonne i inne. Znane są także przypadki gruźlicy wielonarządowej. Objawami ogólnymi są spadek masy ciała, podwyższona temperatura, a w przypadku gruźlicy płucnej także długotrwały kaszel.

a)tkanka nie reaguje i od razu ulega martwicy, b)powstaje wysięk surowiczo-włóknikowy przy udziale makrofagów, c)powstają gruzełki zbudowane z komórek nabłonkowatych,

Stopień nasilenia gruźlicy zależy od ilości prątków, ich zjadliwości i odporności organizmu.


Gruźlica może wystąpić przy wyrzynaniu się zębów, przy otwartym złamaniu kości, po resekcji korzenia, z ogniska okołowierzchołkowego martwego zęba. U 60% chorych, w jamie ustnej znajdują się prątki i możliwe jest zakażenie lekarza, miejscem predysponowanym do zakażenia jest kość jarzmowa, powstają wówczas blizny, najrzadziej występuje w stawie skroniowo-żuchwowym,

szaroróżowa ziarnina zapalna zawiera gruzełki gruźlicze, powstają małe, czarne martwaki otoczone ziarniną, nie dochodzi do odokostnowej odnowy kości, często dochodzi do samoistnego złamania kości,

W przypadku gruźlicy wyrostka zębodołowego, na dnie owrzodzenia gruźliczego widoczna jest szorstka i szarozielona powierzchnia kości lub oddzielonego od kości martwaka kostnego, a okoliczne zęby mogą być rozchwiane. W osłonie antybiotykowej (streptomycyna) należy usunąć ząb, zmienione dziąsło i kość za pomocą elektrokoagulacji.

Powikłania

bezbolesne owrzodzenia na grzbiecie języka,wardze,podniebieniu,dno jest blade,wrzód jest gwiazdkowaty,wielokątny ze zwisającymi brzegami.

gruźlicy prosowatej w rozległej gruźlicy płuc,zajęte są także ślinianki przyuszne i podżuchwowe,mogą powstawać przetoki,

Podział

  • gruźlica pierwotna (tuberculosis primaria) /błona śluzowa,migdałki,zębodoły,kości/,
  • gruźlica popierwotna (tuberculosis ulcerosa propria) /tkanki miękkie:język,wargi,dziąsła,policzki,podniebienie,kość po usuniętym zębie/,towarzyszy gruźlicy innych narządów /płuc/,

w gruźlicy,owrzodzenie jest nieregularne,poszarpane,na dnie znajdują się żółte ziarenka Trelata,jest bolesne przy i bez ucisku,nie goi się,jest miękkie,nie nacieczone,węzły chłonne nie są powiększone,

w zmianach nowotworowych,owrzodzenie ma skłonność do krwawienia,rozwija się wolniej,brzegi są wywinięte na zewnątrz,jest twarde,nacieczone,

w zmianach urazowych,owrzodzenie jest bolesne,ma ograniczone zagłębienie z obwódką zapalną,brzegi nie są wygórowane,

Rozpoznanie

  • rtg klatki piersiowej,
  • próba tuberkulinowa,
  • preparat bezpośredni plwociny,
  • bolesne,powiększone węzły chłonne,

na zdjęciu radiologicznym widoczne są pojedyncze lub mnogie i niecharakterystyczne ubytki kostne, czasami martwaki kostne. Ubytki kostne są wypełnione szaroróżową masą ziarninową zawierającą gruzełki gruźlicze. W momencie utworzenia się przetoki na skórze lub błonie śluzowej występuje długotrwałe ropienie z powstawaniem małych, czarnych i otoczonych ziarniną martwaków kostnych. Charakterystycznym objawem dla gruźlicy jest brak odokostnowej odnowy kości. Czasami dochodzi do samoistnych złamań kości.

Leczenie

ważne jest wczesne wykrywanie,minimalny czas leczenie 6miesięcy:

  • pierwsze 2-3miesiące polega na intensywnym zahamowaniu rozmnażania i zabiciu prątków,

ryfampicyna,izoniazyd,pirazynamid,etambutol/streptomycyna,

  • kolejne 3-4miesiące polega na podtrzymywaniu wyników leczenia i zapobieganie nawrotom,

ryfampicyna,izoniazyd,

streptomycyny nie można stosować u kobiet w ciąży ze względu na działanie ototoksyczne, leki przeciwgruźlicze stosuje się w jednorazowej dawce dziennej w czasie śniadania oprócz rifampicyny.

rifampicyna

działa na bakterie G+ i G-,hamuje syntezę kwasów nukleinowych,działa na wszystkie prątki, wchłania się z przewodu pokarmowego tylko po podaniu na czczo.może być stosowana przy znacznej niewydolności nerek. mocz,łzy,pot,ślina,mogą zabarwiać się na kolor różowy lub pomarańczowy.zwiększając aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby przyspiesza metabolizm innych leków. przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego.

izoniazyd

przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego.

pirazynamid

działa na prątki w środowisku kwaśnym /martwica,makrofagi/, ma działanie hepatotoksyczne, przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego.

etambutol

zapobiega powstawaniu oporności prątków,powoduje zapalenie nerwu wzrokowego,zmniejsza pole i ostrość widzenia,zaburza rozpoznawanie kolorów, nie przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego.

streptomycyna

nie działa na formy spoczynkowe,powoduje uszkodzenie słuchu,ma działanie neurotoksyczne, nie przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego.


prątki wrażliwe są na popularne środki czyszczące, promienie nadfioletowych (giną w świetle słonecznym w kilka minut), temperaturę.

   * leczenie lekami przeciwgruźliczymi - podstawowy typ leczenia. Stosuje się w nim długotrwałą (zazwyczaj trwającą 6 miesięcy) kurację kilkoma (trzema lub czterema) antybiotykami przeciwprątkowymi. Ma to na celu zabicie prątków o specyficznych cechach (np. gwałtownie rozmnażających się, utajonych w gruzełkach itp.), a także zapobiega wytworzeniu lekooporności.

W leczeniu gruźlicy stosuje sie leki przeciwgruźlicowe pierwszego rzutu: etambutol, izoniazyd, antybiotyki ansamycynowe; oraz leki przeciwgruźlicowe drugiego rzutu: streptomycynę, wiomycynę, cykloserynę, kwas aminosalicylowy. Za kryterium podziału na leki pierwszego i drugiego rzutu przyjęto skuteczność i toksyczność.

   * leczenie operacyjne w niektórych przypadkach
   * leczenie klimatyczne - stosowane od starożytności

Leczenie gruźlicy w Polsce jest przymusowe. Normalizuje to USTAWA z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach.(Dz. U. z dnia 31 października 2001 r.) Polskie prawo nakazuje hospitalizację we wstępnym okresie leczenia choroby.

Szczepionka przeciw gruźlicy

BCG (Bacillus Calmette-Guérin) to szczepionka przeciw gruźlicy opracowana we Francji przez Alberta Calmette'a i Camille'a Guérina i wprowadzona w 1921 roku. Stanowi ona atenuowany szczep Mycobacterium bovis (wywołuje gruźlicę bydła). Atenuacja zaszła wskutek 231 pasaży na podłożu z żółcią. Szczepienia okazały się skuteczne w Europie i krajach rozwijających się. Próby z tą szczepionką w USA wykazały niewielkie właściwości ochronne (odmienny szczep Mycobacterium tuberculosis), w pozostałych krajach występuje zróżnicowana skuteczność. Obecnie stosowana w Europie, nieużywana w USA.

Pierwsze rekombinowane szczepionki przeciw gruźlicy weszły w fazę badań klinicznych w USA w 2004 roku (sponsorowane przez National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)- Narodowy Istytut Alergii i Chorób Zakaźnych)[1]. Badania z 2005 roku pokazują, że zastosowanie szczepionki DNA razem z konwencjonalną lekoterapią u myszy może przyspieszyć zniknięcie bakterii i chronić przed reinfekcją[2]. Pierwsze szczepionki dla ludzi mogą być dostępne za 5 lat.

Statystyka

   * ok. 70% populacji miało kontakt z prątkami gruźlicy
   * ok. 30% ludności świata uważa się za zainfekowaną gruźlicą
   * u 5-10% zainfekowanych rozwija się aktywna gruźlica
   * ok. 2 mln ludzi umiera rocznie na gruźlicę i ok 3,5 mln się infekuje
   * nieleczona gruźlica prowadzi w 50-60% przypadków w ciągu 2 do 5 lat do śmierci
   * Gruźlica jest chorobą biednych krajów: 98% nowych zachorowań i 99% przypadków śmiertelnych stwierdza się właśnie tam
   * 75% przypadków śmiertelnych występuje w grupie wiekowej 15-45 lat



Gruźlica – wykład B.M.Sob.


Gruźlica jest chorobą ziarniniakową wywoływaną przez niektóre mikobakterie i może obejmować różne układy i narządy, zależnie od miejsca początkowego zakażenia oraz rozległości rozsiewu prątków drogą krwiopochodną. Najczęściej miejscem zakażenia są płuca i węzły chłonne, a następnie: jelita, otrzewna, opony mózgowo-rdzeniowe, kości, stawy i inne. Niekiedy zmiany mogą obejmować skórę. Gruźlica jest ważną chorobą ze względu na jej powszechne występowanie oraz wysoką zakaźność płucnej, najczęstszej postaci gruźlicy. Szacuje się, że na świecie zakażonych jest 1,7 mld osób a czynna gruźlica występuje u 20 mln osób. Każdego roku na gruźlicę umiera 3,3 mln ludzi. W większości przypadków gruźlica dotyczy mieszkańców krajów rozwijających się, chociaż obecnie w wielu krajach rozwiniętych wzrasta częstość zachorowań, na co wpływ mają takie czynniki jak: - pogarszające się warunki mieszkaniowe i zatłoczenie w dużych miastach - migracje ludności z krajów ubogich (uchodźcy) - rozpowszechnienie się wirusa HIV - narkomania - pogarszająca się opieka zdrowotna W Polsce częstość zachorowań w 1996 r. Wynosiła 39,8 : 100 000 mieszkańców. W krajach rozwiniętych większość zachorowań wywoływana jest przez M. tuberculosis, ale w krajach, gdzie wciąż jeszcze nie opanowano gruźlicy bydła, problemem są również zakażenia wywołane przez M. bovis. Prątki z gatunku M. tuberculosis należą do rodziny Mycobacteriaceaea, rodzaju Mycobacterium. Charakteryzują się wspólną cechą kwasooporności, odróżniającą je od innych drobnoustrojów (z wyjątkiem Nokardii). Kwasooporność polega na tym, że prątki zabarwione na gorąco barwnikami anilinowymi (fuksyną karbolową) nie odbarwiają się pod wpływem kwasów, zasad, alkoholi. Kwasooporność prątków wynika ze swoistej struktury ściany komórkowej mikobakterii, którą charakteryzują lipidy – głównie mikozydy. Charakterystyka prątków: Prątki mają kształt prostych lub zagiętych pręcików. Są bezwzględnymi tlenowcami, o wysokich wymaganiach odżywczych. Gram-dodatnie, nie posiadają rzęsek i otoczek, nie wytwarzają zarodników, rozmnażają się przez podział poprzeczny. Ściana komórkowa prątków zawiera dużo lipidów, które stanowią do 40% suchej masy i są to przede wszystkim kwasy mikolowe oraz ich związki kompleksowe. Do biologicznie czynnych lipidów prątka zalicza się: 1. fosfatydy 2. woski A, B, C, D 3. mikozydy 4. peptydyloglikolipidy Wosk A – to ester wielowartościowych alkoholi, może zawierać kwas ftienowy – obecny tylko u szczepów wirulentnych. Wosk B – mieszanina substancji lipidowych, nie stwierdzono w nim substancji biologicznie czynnych. Wosk C – zawiera m.in. czynnik wiązkowy (cord factor – 6,6 - dimikolanoilotrechaloza) odpowiedzialny za cechę zjadliwości prątków oraz charakterystyczny tylko dla prątków zjadliwych sznurowy wzrost – cechujący prątki o eugenicznym (szorstkim) typie wzrostu. Wosk D – lipopolisacharyd złożony z wielocukru zestryfikowanego z kwasami mikolowymi, które są różne u poszczególnych gatunków prątków. Wosk D ma duże znaczenie biologiczne, gdyż warunkuje występowanie uczulenia tuberkulinowego typu opóźnionego. W cytoplazmie prątków występują ziarnistości wewnątrzkomórkowe, złożone głównie z fosfatydów, kwasów nukleinowych, białek, lipidów i cytochromów a, b, c, enzymów. Białka cytoplazmatyczne prątków są słabo poznane, stanowią one główny składnik tuberkuliny. Witaminy i pigmenty prątków. W komórkach prątków występują liczne witaminy: beta-karoten, prowitamina A, zespół witamin K, B1, B2, B6, biotyna, biocyna i kwas nikotynowy. Tylko M. tuberculosis wytwarza kwas nikotynowy w bardzo dużych ilościach, co umożliwiających wykrycie go testem niacynowym – w ten sposób można odróżnić ten gatunek od innych. Wszystkie niegruźlicze prątki dają wynik testu niacynowego ujemny. Pigmenty są wykorzystywane do identyfikacji prątków. Wyróżniono 4 grupy pigmentów: 1. karotenoidy 2. pigmenty chinoidynowe 3. pigmenty porfirynowe 4. pigmenty pterydynowe Nadają one koloniom niektórych gatunków prątków barwę od żółtej do czerwonej.

Klasyfikacja prątków. Do dziś obowiązuje ustalona w 1959 r. klasyfikacja wg Runyon. Prątki gruźlicze: M. tuberculosis, M. bovis, prątek BCG, M. africanum. Wolno rosnące, bezbarwne lub szarawe. M.tuberculosis – kolonie wyrastają na podłożach sztucznych po 2 – 3 tygodniach (czasem dopiero po 6-10 tyg.). Kolonie kalafiorowate o kremowym zabarwieniu, suche, szorstkie (eugeniczne). Test niacynowy – dodatni, obecny czynnik wiązkowy. Prątki bydlęce (M.bovis) wykazują wzrost powolny, ale dysgoniczny (gładki), ujemny test niacynowy, nie posiadają czynnika wiązkowego. Grupa I – Fotochromogeny: M.kansasii, M.simiae, M.marinum (balnei) – brak zabarwienia bez dostępu światła, jasnożółte lub pomarańczowe po naświetleniu. Kolonie gładkie. Grupa II - Skotochromogeny: M.scrofulaceum, M.gordonae, M.xenopi – żółtopomarańczowe kolonie bez względu na światło. Kolonie gładkie. Grupa III – Niefotochromogeny: M.intracellulare, M.avium, M.xenopi, M.terrae – słabo zabarwione lub bezbarwne. Kolonie gładkie małe, okrągłe. Grupa IV – Szybko rosnące: M. fortuitum, M.chelonei – bezbarwne (większość gatunków). Kolonie szorstkie lub gładkie. Najłatwiejsze jest rozpoznanie prątków szybko rosnących (grupy IV), ponieważ szybki wzrost (3-6 dni) w sposób ewidentny odróżnia je od M. tuberculosis. Rozpoznanie prątków skotochromogennych (grupy II) jest także proste ze względu na żółtopomarańczowe zabarwienie gładkich kolonii bez względu na warunki hodowli. Rozpoznanie prątków fotochromogennych (grupy I) wymaga wykonania testu fotosyntezy, tzw. Ekspozycji hodowli na światło przez 6-12 h. Po naświetleniu bezbarwne, gładkie kolonie przybierają barwę żółtą lub pomarańczową. Najtrudniejsze jest rozpoznanie prątków niefotochromogennych (grupy III) ze względu na brak pigmentu i powolny wzrost. Niemniej jednak morfologia kolonii (małe, gładkie, okrągłe) ukierunkowuje dalsze badania prowadzące do ustalenia gatunku. Większość gatunków prątków grup I-III nie wykazuje zjadliwości dla zwierząt laboratoryjnych. Prątki skotochromogenne i szybko rosnące są całkowicie niezjadliwe dla zwierząt. Spośród prątków niefotochromogennych tylko M. avium jest chorobotwórczy dla ptactwa. Prątki fotochromogenne są zjadliwe dla myszy.

Źródło, drogi zakażenia. Źródło zakażenia stanowi chory człowiek, rzadziej chore zwierzę. Drogi przenoszenia – najczęściej droga wziewna (inhalacyjna). Chory na gruźlicę wydala w czasie oddychania, rozmowy, kaszlu drobniutkie kropelki wydzieliny, które zawierają prątki. Większe cząstki wydzieliny opadają, natomiast mniejsze unoszą się w powietrzu i wysychają, tworząc tzw. Jądra kropelek. Prątki zawarte w jądrach kropelek nie giną, gdyż są oporne na wysuszenie. Niszczy je światło słoneczne. Wietrzenie pomieszczeń jest ważne z uwagi na rozrzedzanie jąder kropelek w powietrzu. Sale szpitalne, w których przebywają chorzy prątkujący muszą być dezynfekowane promieniowaniem UV. Jądra kropelek unoszą się nieskończenie długo w powietrzu i mogą być inhalowane przez osoby zdrowe, u których przedostają się do dróg oddechowych. Większe jądra kropelek osadzają się na błonie śluzowej nosa lub oskrzeli i zostają usunięte przez nabłonek migawkowy. Najmniejsze jądra kropelkowe zawierające 1-3 prątki mogą przedostawać się do pęcherzyków płucnych i stanowić o początku zakażenia. Inne drogi zakażenia: pokarmowa (najczęściej mleko zakażonych krów), uszkodzona skóra (np.: u prosektorów - w zwłokach ludzkich prątki mogą pozostawać żywe bardzo długo – kilka miesięcy lub nawet ponad rok, u rzeźników mających kontakt z zakażonym mięsem), oraz zakażenia wrodzone – bardzo rzadka postać gruźlicy, ma miejsce gdy zmiany gruźlicze u matki występują w błonie wewnętrznej macicy i/lub łożysku (do zmian w macicy i/lub łożysku może dochodzić w prosówkowatej postaci gruźlicy). Pomimo obecności zmian gruźliczych w macicy nie musi dojść do zakażenia płodu. Gruźlica wrodzona jest zwykle ciężką, uogólnioną chorobą. U noworodków z gruźlicą wrodzoną odczyn tuberkulinowy jest ujemny.

Po zakażeniu prątkami ryzyko wystąpienia choroby nie przekracza 5-10% w ciągu całego życia i jest największe w ciągu pierwszego roku od chwili zakażenia. Jeżeli gruźlica rozwija się przed pełnym rozwojem zjawisk immunologicznych, bezpośrednio po zakażeniu mówimy o gruźlicy pierwotnej. Gruźlica, która rozwija się u osoby już zakażonej, wykazującej zjawiska odporności i alergii na antygeny prątków - mówimy o gruźlicy popierwotnej, która zwykle rozwija się wiele lat po zakażeniu pierwotnym. Gruźlica pierwotna – najczęściej początek ma miejsce w płucach. Po wniknięciu jądra kropelkowego do płuc zostaje ono sfagocytowane przez makrofaga płucnego. Zjadliwe prątki są otoczone substancją przejrzystą, a która zawiera inhibitory nie dopuszczające do fuzji fagosomu z lizosomem. Zahamowanie procesu tworzenia fagolizosomu jest decydującym czynnikiem, ułatwiającym namnażanie się prątków wewnątrz komórki fagocytującej. Ponadto, prątki wytwarzają i uwalniają szereg substancji (katalaza i dysmutaza ponadtlenkowa) degradujących związki utleniające obecne w lizosomach makrofagów.: Lioparabinomannan prątków blokuje stymulujący wpływ INFγ na powierzchniowe receptory makrofagów, uniemożliwiając ich aktywację i przekształcanie się w makrofagi pobudzone (tzw. gniewne makrofagi) zdolne do fagocytozy prątków.

Prątki zaczynają niekontrolowanie mnożyć się i uwalniać do cytoplazmy makrofaga toksyczne produkty przemiany materii, co prowadzi do jego rozpadu. Uwalniane enzymy komórki fagocytującej przyciągają inne komórki fagocytujące i monocyty. – dochodzi do fagocytozy prątków. Po sfagocytowaniu antygeny prątka są prezentowane wraz z antygenami zgodności tkankowej klasy II. Te kompleksy są rozpoznawane przez pomocnicze limfocyty Th1, które zaczynają wydzielać cytokiny (IL-2), pobudzające inne limfocyty T i komórki NK, produkujące INFγ, który odgrywa istotną rolę w aktywacji makrofagów, zdolnych do niszczenia prątków. Część prątków, która nie ulega zniszczeniu wędruje do najbliższych węzłów chłonnych, w których pod wpływem stymulacji obcym antygenem jakim są prątki, rozpoczyna się intensywna proliferacja limfocytów T. Jest to związane z powiększeniem węzłów chłonnych oraz tworzeniem w obrębie węzła gruzełków gruźliczych. Podobne gruzełki powstają w miejscu pierwotnej infekcji.

Gruzełek gruźliczy jest skupiskiem komórek jednojądrzastych, zawierającym limfocyty, makrofagi i komórki nabłonkowate, będące zmienionymi morfologicznie makrofagami. Ponadto, w gruzełku występują charakterystyczne dla tej zmiany komórki olbrzymie typu Langhansa, również wywodzące się z linii makrofagów. Istotną cechą zakażenia jest łączenie się przylegających, mikroskopijnych gruzełków, których centralna część ulega martwicy i serowaceniu - tworzy się makroskopowo widoczna zmiana. Uwaga! Powstawanie struktur o budowie gruzełka nie jest cechą charakterystyczną dla gruźlicy. Podobne ziarniniaki obserwuje się w sarkoidozie, jersiniozie oraz przewlekłym zapaleniu o podłożu immunologicznym. Cechą różniącą zmiany gruźlicze od innych jest centralna martwica gruzełka i jego serowacenie. Powstały w płucu gruzełek jest tzw. ogniskiem pierwotnym (ogniskiem bronchopneumonicznym), które z czasem ulega otorbieniu i wapnieniu. Zmiany te najczęściej umiejscowione są w dolnej części płata górnego płuca lub w górnej części płata dolnego. Przeważnie jest to ognisko pojedyncze, rzadko występują ogniska mnogie. Podobne zmiany powstają w okolicznych węzłach chłonnych. Powiększenie wnękowych i okołotchawiczych wskazuje na gruźlicę pierwotną i odróżnia ją od gruźlicy popierwotnej. Zakażeniu pierwotnemu zwykle towarzyszy bakteriemia, która niejednokrotnie jest początkiem rozwoju późniejszych zmian. Równocześnie u osoby zakażonej rozwija się nadwrażliwość na antygeny prątka (tuberkulinę) i zmiana ujemnego odczynu tuberkulinowego na dodatni. Towarzyszy temu pojawienie się odporności śródzakaźnej, a także wzrost nieswoistej odporności na zakażenie innymi patogenami, co związane jest z aktywnymi makrofagami. Pobudzone limfocyty Th1 z węzłów chłonnych wędrują z chłonką do przewodu piersiowego a następnie do krwioobiegu. Limfocyty Th1 mają zdolność przenoszenia alergii (nadwrażliwości) tuberkulinowej i odporności przeciwprątkowej.. Odporność immunologiczna na zakażenie prątkami gruźliczymi należy do nadwrażliwości komórkowej typu opóźnionego. Limfocyty uczulone na antygeny prątka pozostają w organizmie czas nieograniczony, nawet po całkowitej eliminacji prątków z organizmu. Poza odpornością komórkową, z zakażeniu prątkami gruźlicy rozwija się odpowiedź immunologiczna humoralna, jednak jej znaczenie w patologii gruźlicy nie zostało wykazane. Gruźlica popierwotna najczęściej jest wynikiem reinfekcji endogennej, następstwem zakażenia nabytego w dzieciństwie (90% przypadków), bardzo rzadko skutkiem reinfekcji egzogennej, z uwagi na powstałą w wyniku pierwotnego zakażenia odporność śródzakaźną ( tzn. organizm zakażony prątkiem (chory na gruźlicę) nie może ulec zakażeniu gruźlicą). Gruźlica popierwotna rozwija się więc w organizmie, który nabył odporność i dlatego zmiany patomorfologiczne znacznie różnią się od zmian gruźlicy pierwotnej. Niezależnie od pochodzenia prątków (enogenne, czy egzogenne), rozmnażanie się ich w organizmie uprzednio zakażonym (uczulonym) stanowi silny bodziec antygenowy i powoduje szybkie gromadzenie się uczulonych limfocytów T, które wydzielają limfokiny. Te przyciągają i aktywują makrofagi i monocyty krwi. Komórki te pochłaniają prątki, niszczą je, ale niekiedy same ulegają zniszczeniu uwalniając do środowiska duże ilości enzymów proteolitycznych, co stanowi przyczynę uszkodzenia otaczających tkanek i powstania charakterystycznej dla gruźlicy bezpostaciowej martwicy, która serowacieje. W ognisku serowacenia nie działają już mechanizmy odpornościowe, gdyż ani limfocyty, ani makrofagi nie są w stanie żyć i funkcjonować w jego obrębie. Gromadzą się one jednak na obwodzie zmiany, tworząc w późniejszej fazie otoczkę, która w wyniku mediatorów wydzielanych przez makrofagi i płytki krwi, ulega zwłóknieniu. Włóknienie ognisk serowatych może doprowadzić do ich całkowitej eliminacji, jeżeli są to ogniska małe, bądź stanowi tylko odgraniczenie od tkanki zdrowej. Ogniska większe mogą pozostawać otorbione przez całe życie i często odkładają się w nich sole wapnia. W takich ogniskach obecne prątki nie giną, tylko zapadają w stan uśpienia i pozostają w tym stanie czas nieograniczony. Czasem dochodzi do upłynnienia zmian serowatych – w obrębie zmiany zachodzi hydroliza obecnych tam białek, kwasów nukleinowych, lipidów. Upłynnione ognisko tworzy jamę gruźliczą. Z chwilą upłynnienia się zmian serowatych, prątki zaczynają się rozmnażać bardzo szybko i pierwszy raz zewnątrzkomórkowo. Znajdująca się w ognisku serowatym treść ropna może przerwać otarbiający naciek tkankowy i szerzyć się na otoczenie lub przebić się do oskrzela. Przedostanie się dużej liczby prątków drogą oskrzelową do innych części płuca stanowi przyczynę dalszego szerzenia się gruźlicy. Charakterystyczną cechą gruźlicy popierwotnej jest zmieniona odpowiedź zakażonego uprzednio gospodarza na ponowne rozmnażanie się prątków. Odpowiedź ta charakteryzuje się dużym zniszczeniem tkanek spowodowanym prawie wyłącznie własną reakcją immunologiczną gospodarza. Zakażenie szerzy się dalej prawie wyłącznie przez ciągłość i drogami oskrzelowymi. Istniejąca odporność zapobiega, przynajmniej na początku, wysiewom krwiopochodnym i limfopochodnym oraz cechuje się skłonnością do otarbiania i ograniczania ognisk serowatych z ich następczym włóknieniem. Dobroczynnym zjawiskiem nadwrażliwości i odpowiedzi typu komórkowego jest szybkie gromadzenie się i aktywacja makrofagów oraz limfocytów, wszędzie tam, gdzie znajdują się prątki i ich antygeny. Reakcja ta powoduje przyspieszone tworzenie gruzełków, co daje możliwość szybkiej destrukcji prątków i zahamowanie reinfekcji endogennej i/lub egzogennej. Jeśli jednak ilość antygenu jest zbyt duża, ta sama reakcja nadwrażliwości stanowi przyczynę śmierci komórek żernych i destrukcji tkanek, prowadząc do serowacenia i powstawania nowych jam gruźliczych. W skrajnych przypadkach ogólnoustrojowego zaburzenia odporności chory traci zdolność nabytej swoistej odporności na antygeny prątka – dochodzi do wtórnego występowania wysiewów krwiopochodnych, co ma miejsce np.: u chorych z zespołem AIDS. Gruźlica prosówkowata – jest następstwem rozsiania prątków drogą krwiopochodną. Obecnie rzadka ze względu na masowe szczepienia BCG i leczenie. Chorobami usposabiającymi do tej postaci jest krztusiec i odra oraz leczenie immunosupresyjne. Poza zmianami w płucach, rozsiane zmiany gruźlicze znajdują się w śledzionie, wątrobie, nerkach i innych narządach. Groźnym powikłaniem jest gruźlicze zapalenie opon m-r i mózgu.

Leczenie gruźlicy. Prątki łatwo rozwijają oporność na tuberkulostatyki stosowane pojedynczo. Leczenie gruźlicy polega na jednoczesnym stosowaniu kilku leków przeciwprątkowych, co pozwala na skrócenie czasu leczenia do 6 miesięcy i zapobiega powstawaniu szczepów opornych. Oporność prątków jest cechą genetyczną powstającą w czasie leczenia, wskutek selekcji szczepów opornych na leki, znajdujących się w każdej populacji prątków. U prątków niegruźliczych obserwuje się oporność naturalną – brak wrażliwości na leki, z którymi prątki te nigdy nie miały styczności. W czasie leczenia przez kontakt prątków z lekiem powstaje oporność nabyta (wtórna). Duże znaczenie kliniczne ma tzw. lekooporność pierwotna występująca u chorych nigdy nie leczonych w kierunku gruźlicy, ale zakażonych prątkami opornymi, wydalonymi do środowiska przez innego chorego. Często wśród prątków obserwuje się tzw. oporność krzyżową – prątki oporne na 1 lek wykazują oporność na inny, z którym nigdy nie miały styczności, co spowodowane jest powinowactwem chemicznym leku i podobieństwem jego działania na prątki. Oporność krzyżowa dotyczy głównie leków z grupy tioamidów (etinamid, tiosemikarbazon). Prątki z nabytą opornością na etionamid mogą wykazywać oporność na pozostałe leki tej grupy i odwrotnie. Stwierdzono również występowanie krzyżowej oporności między kapreomycyną, wiomycyną i kanamycyną. Wrażliwość prątków na tuberkulostatyki oznacza się metodą proporcji – lek dodaje się do podłoża. Stosowane tuberkulostatyki: Izoniazyd (INH hydrazyd kwasu izonikotynowego), ryfampicyna, etambutol, streptomycyna, pirazynamid, tiosemikarbazon, kaperomycyna, cykloseryna, etionamid, kwas paraaminosalicylowy (PAS), kanamycyna. Leki te działają na prątki, które się mnożą. Pod wpływem leczenia liczba prątków gwałtownie maleje w ciągu 2 pierwszych tygodni i chory staje się nie zakaźny. Ostateczny sukces leczenia zależy jednak od zniszczenia prątków drzemiących, których metabolizm jest okresowo uaktywniany.

Profilaktyka swoista. Szczepionka BCG (ATENUOWANA) – Bacilli Calmette-Guerin. Zawiera sztucznie wyhodowaną odmianę prątka, która w pełni zachowała swoje właściwości antygenowe i alergizujące, i z której zaczęto produkować szczepionkę. Szczepionka zawiera atenuowany szczep M. bovis. W zależności od stopnia atenuacji wyróżnia się szczepy silne – słabo atenuowane i szczepy słabe – silniej atenuowane. Szczepiona BCG nie zapobiega zakażeniu prątkiem, szczególnie w sytuacjach stałego narażenia na kontakt (przebywanie w jednym domostwie z chorym prątkującym), niewątpliwie jednak redukuje zapadalność na ostre postacie gruźlicy (prosówkowatą, zapalenie opon m-r). Szczepionka BCG może być podawana podskórnie lub doustnie. I szczepienie ma miejsce miedzy 3-15 dniem życia, następnie w 11-12 miesiącu kontroluje się bliznę poszczepienną (obecność blizny, jej wielkość). Dzieci z blizną o średnicy mniejszej niż 3 mm doszczepia się. II szczepienie (rewakcynacja) w wieku 6-7 lat po wykonaniu testu tuberkulinowego. Dzieci o średnicy nacieczenia zapalnego w próbie tuberkulinowej mniejszym niż 6 mm doszczepia się. III szczepienie w 12 roku życia. IV szczepienie w 18 roku życia. Ponadto szczepi się wszystkie osoby w wieku 0-30 lat z ujemnym wynikiem testu tuberkulinowego.

Próby tuberkulinowe in vitro. 1. Test zahamowania migracji makrofagów – jest pośrednią metodą wykrywania czynnika zahamowania migracji (MIF) uwalnianego przez swoiście uczulone limfocyty T krwi obwodowej w kontakcie ze swoistym antygenem prątka – tuberkuliną. 2. Test transformacji blastycznej limfocytów – pozwala na ocenę za pomocą technik morfologicznych lub izotopowych stopnia pobudzenia uczulonych limfocytów T będącej wynikiem ich hodowli z tuberkuliną. Oba te testy z uwagi na pracochłonność nie są stosowane w rutynowej diagnostyce. 3. Testy skórne polegają na ocenie reakcji zapalnej skóry na preparat antygenowy otrzymany z prątków – tuberkulinę. Tuberkulina – oczyszczona mieszanina białek prątków – PPD (purified protein derivate). Służy do wykrywania nadwrażliwości typu opóźnionego występującego u osób zakażonych prątkami gruźlicy. Istnieje kilka technik wykonania próby tuberkulinowej. W Polsce standardowo wykonuje się test Mantoux, polegający na śródskórnym wstrzyknięciu tuberkuliny w grzbietową powierzchnię przedramienia. Wynik testu odczytywany jest po 48-72 godzinach i wyrażany średnicą nacieku zapalnego (nie zaczerwienieniem!!!) mierzoną w milimetrach: Nacieczenie o średnicy > 10 mm – dodatni Nacieczenie o średnicy 5-9 mm – wątpliwy Nacieczenie o średnicy 0-4 mm – ujemny, brak ekspozycji na zjadliwe bądź atenuowane prątki. Dodatni wynik oznacza: - przebyte lub toczące się zakażenie gruźlicze (test staje się dodatni po 3-5 tygodniach od zakażenia) - - lub przebyte szczepienie BCG. Obecnie wartość diagnostyczna odczynu tuberkulinowego zmniejszyła się na skutek: - wprowadzenia masowych szczepień (szczepionka BCG indukuje u niektórych osób uczulenie tuberkulinowe) - zakażeń niegruźliczymi prątkami.

Mikobakteriozy. Mikobakteriozy są to choroby wywoływane przez prątki niegruźlicze, które mają słabe działanie chorobotwórcze dla osób zdrowych. Mikobakteriozy należą one do zakażeń oportunistycznych i dotyczą osób o zmniejszonej odporności. Największą rolę w chorobotwórczości dla człowieka odgrywają prątki z grup: I (fotochromogenne) – M. kansasii oraz III (wolno rosnące) – M. avium, M. intracellulare. Rozpowszechnienie mikobakterii niegruźliczych w środowisku człowieka jest bardzo duże. Są one znajdowane w kurzu, wodzie, glebie, w organizmach zwierząt. Głównymi wrotami zakażenia człowieka są drogi oddechowe i skóra. Uważa się, że mikobakteriozy nie są zakaźne i nie przenoszą się z człowieka na człowieka. Zmiany patomorfologiczne w mikobakteriozach są podobne do zmian gruźliczych, jednak obserwuje się mniej gruzełków, mniejszą ich skłonność do serowacenia, za to większą zdolność do włóknienia i powstawanie rozleglejszych nacieków zapalnych. Mikobakteriozy są trudne do leczenia, gdyż wiele z wywołujących je prątków jest oporna na większość stosowanych tuberkulaostyków, choć niektóre z tych zakażeń można leczyć w przeciwieństwie do gruźlicy antybiotykami np.: tetracyklinami. Skuteczność leczenia mikobakterioz płuc ocenia się na 40-50%. Kliniczne postacie zakażeń: 1. mikobakteriozy płuc – wywoływane najczęściej przez gatunki: M. xenopi, M. simiae, M. kansasii, M. fortuitum-chelonei – powodują zakażenia uogólnione u chorych z neutropenią. Do występowania zakażeń płuc predysponują zmiany anatomiczne w płucach oraz choroby przewlekłe układu oddechowego: rostrzenie oskrzeli, przewlekła choroba obturacyjna płuc. 2. zakażenia węzłów chłonnych – M. scrofulaceum, M. kansasii, MAI. 3. zakażenia skóry – M. marinum, M. kansasii, MAI – do zakażeń dochodzi poprzez zmacerowaną lub uszkodzoną skórę (przerwanie jej ciągłości, otarty naskórek). M. tuberculosis również może powodować zakażenia skóry, szczególnie skóry twarzy prowadzące do powstawania blizn.

Diagnostyka zakażeń prątkami. Adekwatność uzyskanych wyników zależy od pobrania właściwego materiału, jego doboru i odpowiedniego transportu. W przypadku gruźlicy płuc materiałem do badania jest plwocina odkrztuszana na czczo, w innych postaciach gruźlicy materiał zależy od miejsca toczącego się procesu chorobowego: mocz, płyn m-r, zeskrobiny kości, szpik, wycinki tkanek.

1. Bakterioskopia – preparat bakteriologiczny wykonuje się z zagęszczonego materiału (po odwirowaniu). Stosowane techniki barwienia: - metoda Ziehl-Neelsena – barwienie na gorąco fuksyną karbolową. - Metody fluorescencyjne – z zastosowaniem do barwienia auraminy, rodaminy, oranżu akrydyny. Zalety bakterioskopii: - szybkość uzyskania wyniku - prostota metody, możliwa do wykonania w każdym laboratorium Wady: - mała czułość – wynik dodatni uzyskuje się, gdy ilość prątków w 1 ml materiału wynosi 100 000 komórek. - brak swoistości – nie pozwala na odróżnienie prątków gruźlicy od prątków niegruźliczych i innych struktur kwasoopornych: jaj tasiemców, zarodników niektórych bakterii, otoczek krwinek. Bakterioskopia nie upoważnia do mikrobiologicznego rozpoznania gruźlicy.

2. Hodowla – miarodajność wyników hodowli zależy w dużym stopniu od wartości podłoża, odpowiedniego przygotowania materiału, warunków hodowli, prawidłowej interpretacji wyników. Aby uzyskać dodatni wynik hodowli ilość prątków w 1 ml badanego materiału musi wynosić najmniej 1000 komórek. Podłoża stosowane do hodowli prątków: Stałe: - Loewensteina-Jensena - Ogawy - Stenenbrinka Płynne: - Suli - Youmansa - Proskauera-Becka - Dorseta - Longa Przygotowanie materiału do posiewu wymaga: 1. upłynnienia (homogenizacji) 2. wyjałowienia z nieswoistej flory (dekontaminacji) Stosowane są do tego celu związki powierzchniowo-czynne: detergenty należące do IV - rzędowych soli amoniowych, które skutecznie niszczą florę towarzyszącą i upłynniają materiał, nie wpływając na prątki, bowiem detergenty kationowe są neutralizowane przez anionowe fosfolipidy prątka. W Polsce stosowana jest chloroheksydyna (chlorohexidinum gluconicum). Materiał posiewa się na 3-5 probówek z podłożem i inkubuje do 10 tygodni. 3. Próba biologiczna – bardzo czuła, dodatnia nawet wtedy, gdy w badanym materiale obecne są pojedyncze komórki prątków. Polega na zakażeniu tuberkulino-ujemnego zwierzęcia próbką materiału diagnostycznego, a następnie po uśpieniu zwierzęcia poszukiwaniu zmian gruźliczych w narządach wewnętrznych. Do celów diagnostycznych używa się najczęściej świnek morskich, które są bardzo wrażliwe na zakażenie prątkiem gruźlicy. Wartość próby biologicznej, uważanej dawniej za najpewniejszą i najczulszą metodę, uległa ostatnio znacznym ograniczeniom. Stwierdzono, że prątki w miarę nabywania oporności na INH tracą zjadliwość na zwierząt laboratoryjnych. Cech ta jest ściśle skorelowana z jednoczesną utratą przez prątki aktywności enzymów z grupy hydroksyperoksydaz – katalazy i peroksydazy. Próba biologiczna obarczona jest błędem (wynik fałszywie ujemny), gdy zwierzę zakaża się szczepem INH opornym, katalazo- i peroksydazo- ujemnym.

4. Nowoczesne metody: a) techniki radiometrycznego wykrywania wzrostu mikobakterii (bulion Middlebrooka zawierający palmityniam ze znakowanym węglem 14C, który jest przez prątki metabolizowany do 14CO2. Dwutlenek węgla jest wykrywany automatycznie. Czas badania skrócony do ok. 10 dni. b) analiza DNA prątków po trawieniu enzymami restrykcyjnymi. Różnicowanie prątków odbywa się za pomocą testów biochemicznych, wrażliwości na leki oraz oceny szybkości wzrostu i morfologii kolonii.










TRĄD Mycobacterium leprae – prątek niehodowlany. Trąd jest powoli postępującą chorobą o stosunkowo małej zakaźności, jest typową antroponozą – dotyczy tylko człowieka. Droga zakażenia – bliski kontakt z osobą zakażoną, źródło zakażenia – chory na trąd. Postacie trądu: 1. tuberkuloidowa – rozwija się u osób, u których wystąpiła odpowiedź komórkowa na zakażenie. W zmianach chorobowych – obecne typowe ziarniniaki z komórkami nabłonkowatymi i komórkami Langhansa (w zmianach tych rzadko stwierdza się prątki). U chorych powstają ograniczone obszary skóry o zmniejszonej pigmentacji oraz zapalenie (asymetryczne) obwodowych nerwów. 2. lepromatyczna – dotyczy zakażonych osób, u których brak odpowiedzi komórkowej na zakażenie. W obrzękniętych tkankach nie stwierdza się ziarniniaków, widoczne są niezróżnicowane makrofagi z pochłoniętymi prątkami. Mikobakteriemia występuje często i jest związana z rozsiewem prątków do: skóry, nerwów, błon śluzowych nosa i gardła, oczu, tkanki śródbłonkowo-naczyniowej – szczególnie śledziony, wątroby i szpiku (najczęściej szpiku paliczków palców). Zmiany skórne mają postać guzków. Następują stopniowe zmiany czynnościowe narządów i zanik czucia. Uwaga - wydzielina z nosa osób zakażonych jest wysoce zakaźna ! 3. pośrednia postać, w której występują ogniska z nacieczeniami limfocytów i makrofagów – przekształcającymi się w komórki nabłonkowate, zawierające prątki. Brak jednak komórek olbrzymich Langhansa.

Leczenie – wielolekowe. Leki pierwszego rzutu: ryfampicyna+dapson+klofazymina.

Postępowanie

Gruźlica wykazuje znaczną odporność na wysychanie i działanie środków dezynfekujących, a do zakażenia może dojść w wyniku niewłaściwej sterylizacji narzędzi. W kontakcie z pacjentem zarażonym należy zakładać maseczki, okulary lub przyłbice ochronne. Prątki gruźlicy są natomiast wrażliwe na wysoką temperaturę, tlenek etylenu oraz naświetlanie promieniami jonizującymi. Przebyta gruźlica stanowi przeciwwskazanie do wszczepiania implantów.

Bibliografia